keskiviikkona 20. huhtikuuta 2016

Ihminen – heikoin lenkki vai kimmoisa pelastaja?

”Saksan junaturman syynä inhimillinen virhe” - Inhimillinen virhe -selityksellä kuitataan usein ei-toivottu tapahtuma loppuun käsitellyksi, oli kyse sitten junaturmasta, työtapaturmasta tai laatuvirheestä.

Tyytymällä tähän armolliseen, vakiintuneeseen selitykseen jää meiltä oppimatta ja ymmärtämättä useita ihmisten ja organisaatioiden toiminnan piirteitä. ”Inhimillinen virhe” joutaakin selityksenä romukoppaan – yksittäinen virhe ei selityksenä kata sitä toiminnan moniulotteisuutta, jota työn, ihmisen, järjestelmien ja organisaatioiden piirteet sekä näiden vaikutukset turvallisuuteen, hyvinvointiin ja tuottavuuteen edustavat.

Eikö inhimillisistä virheistä sitten saa puhua? Saa toki – ihmisiä kun olemme, olemme myös inhimillisiä virheinemme. Unohtelemme avaimia, ryntäämme väärään bussiin, ajamme ylinopeutta, vaikka olisimme miten kokeneita ja osaavia.

Inhimilliset virheet olivat human factors -tieteenalan löytö ja lempilapsi 1970-luvulta 1990-luvulle; luokittelut virheiden tyypeistä ja tahallisuudesta auttoivat ymmärtämään ihmisen toimintaa. 2000-luvulla huomio kiinnittyi organisaatioiden ja systeemien tarkasteluun; miten turvallisuutta ja hyvinvointia tuetaan systemaattisesti ja pitkäjänteisesti, ennakoidaan ja arvioidaan riskejä, lievennetään seurauksia. Harjoitellaan huomion kiinnittämistä myös onnistumisiin ja turvallisuutta luoviin tekijöihin. Enimmäkseenhän ihminen onnistuu, vaikka huonoina päivinä ei siltä tunnukaan.

Näkökulman vaihdos laajentaa työpaikkojen perspektiiviä yksilöiden suoriutumisen tuijottamisesta siihen, miten ihmisiä voidaan auttaa onnistumaan. Tarvitaan uusia työkaluja, menettelyjä, toimintatapoja ja yhteistä pohdintaa, yhteiskehittelyä.

Onko ajattelumme menneillä vuosikymmenillä ja virhe- ja yksilölähtöisyydessä? Ehkä. Ainakin siihen törmää työpaikkojen ja asiantuntijoiden puheessa. Ymmärrys ihmisen toimintaan vaikuttavista tekijöistä on välttämätöntä organisaation oppimisen ja turvallisuuden jatkuvan parantamisen kannalta. Uuden näkökulman eteenpäin vieminen voikin kohdata monia haasteita työpaikoilla.

Työn ja organisaatioiden kehittämisen interventiotutkimuksesta tiedetään, mitä uusien ajattelutapojen eteenpäin vieminen vaatii. Johdon kiinnostusta ja paneutumista. Esimieskunnan esimerkkiä ja linjauksia. Mutta ennen kaikkea koko henkilöstön ja asiantuntijoiden konkreettisia tekoja arkityössä. Monesti ulkopuolinen sparraus auttaa hahmottamaan aihealuetta omassa työssä ja omalla työpaikalla.

Anna-Maria Teperi ja Vuokko Puro

Kirjoittajat ovat Työterveyslaitoksen tutkijoita, jotka ovat tutkineet ja kehittäneet tai parhaillaan toteuttamassa inhimillisten tekijöiden hallintaa eri toimialueilla mm. seuraavissa hankkeissa:

  • Inhimillisten tekijöiden hallinnan kehittäminen turvallisuuskriittisessä lennonvarmistusorganisaatiossa (2000-2011)
  • Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä. Inhimillisten virheiden vähentäminen työpaikoilla (2011-2015)
  • Inhimillisten tekijöiden työkalun (HF tool) kehittely ja testaus ydinvoimassa (2015-2018)
  • Raideliikenteessä sattuneen vaaratilanteen tutkintaselostus (2015)
  • Merenkulun turvallisuuskulttuurin arviointi ja kehittäminen – parempaa turvallisuutta inhimillisten tekijöiden hallinnalla (2015-2016)

20.4.2016