Työterveyshuollon yhtenäinen kirjaaminen

Työterveyshuollon asiakas- ja potilastietoja kirjataan laajasti eri palveluprosesseissa. Kuviossa 1 on kuvattu työterveyshuollon toimintaympäristöä tiedonhallinnan näkökulmasta.

Kuvio 1. Työterveyshuollon tiedonhallinnan toimintaympäristö.

Työterveyshuollossa oleellisia kirjattavia asiakas- ja potilastietoja

Henkilöasiakkaasta

  • Käynnin syyt ja niiden yhteys työhön
  • Työperäiset sairaudet ja oireilu
  • Työntekijän arvio työkyvystä ja työssä selviytymisestä
  • Ammattilaisen arvio työkyvystä ja työssä selviytymisestä
  • Jatkotoimenpiteet, -suunnitelma ja seuranta
  • Sairauspoissaolot

Työpaikka-asiakkaasta

  • Työpaikan tiedot: tilat, toiminta, henkilöstö, ammattinimikkeet ja muutokset työssä
  • Työn riski- ja kuormitustekijät
  • Työn riskien ja kuormituksen terveydellinen merkitys
  • Jatkotoimenpiteet ja seuranta

Yhtenäisen kirjaamisen hyötyjä

  • Potilas- ja asiakastieto on yhtenevää ja vertailukelpoista kaikkialla terveydenhuollossa
  • Tarvittavien tietojen hakeminen Kanta-palveluista helpottuu
  • Tietojen vaihto terveydenhuollon ammattilaisten välillä helpottuu
  • Tietojen kopiointi ja päällekkäinen kirjaaminen vähenee
  • Kertaalleen kirjattua rakenteista tietoa voidaan helpommin käyttää uudelleen potilastietojärjestelmän eri näkymissä tai lomakkeilla
  • Rakenteisia tietoja voidaan hyödyntää erilaisiin tiedon tarpeisiin (raportit, tilastot)

Keskeiset Kanta-palveluihin ja rakenteiseen potilaskertomukseen liittyvä yleinen terveydenhuollon tietosisältö on määritelty Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen oppaassa.

Työterveyshuollon osalta on lisäksi määritelty ne tiedot, joita ei löydy muista määrittelyistä. Voit tutustua työterveyshuollon rakenteisen kirjaamisen oppaaseen täältä: https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULRKTT.

Tarkempaa tietoa rakenteisesta tietosisällöstä ja toiminnallisista määrittelyistä löytyy Kansallisesta koodistopalvelusta.

Lähdekirjallisuus:

Jokinen, Taina; Virkkunen Heikki (toim.) Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1, versio 2018. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. >>

Kela, Kansallinen koodistopalvelu -verkkosivu: https://koodistopalvelu.kanta.fi >>

Nissinen, Sari; Leino, Timo; Kinnunen, Ulla-Mari; Saranto, Kaija. Kokemuksia tietojen vaihdosta työterveysyhteistyössä: terveystarkastuksessa kirjattavat tiedot. FinJeHeW 2016;8:2-3.

Nissinen, Sari; Leino, Timo; Oksanen, Tuula; Saranto, Kaija. Relevant Patient Data for Health Information Exchange: A Delphi Method Study among Occupational Health Professionals. Occup Med Health Aff 2016;4:244.

Nissinen, Sari; Leino, Timo. Data in the workplace surveys of Occupational Health Services. ICOH 2018. Occup Environ Med 2018;75(Suppl 2):A1–A650.