Kansallisesti yhtenäiset tietorakenteet terveydenhuollon kirjaamisessa

Terveydenhuollon asiakas- ja potilastapaamisesta kirjataan potilasasiakirjoihin kaikki tarpeellinen  ja hoidon kannalta välttämätön tieto. Yhtenäisyys tämän tiedon kirjaamisessa on edellytys valtakunnallisten Kanta-palveluihin tallennetun tiedon hyödyntämiseksi ja tietojen vaihtamiseksi terveydenhuollon ammattilaisten kesken. Terveydenhuoltoon on määritelty yhtenäiset tietorakenteet, joita kirjataan kulloinkin riittäväksi arvioidulla rakenteisuudella (Kuvio 1).

Taso 1: Kirjaus vapaana tekstinä kertomusnäkymään, taso 2: kirjaus vapaana tekstinä otsikoiden alle, taso 3: kirjaus otsikoiden alle käyttäen määriteltyjä luokituksia, nimikkeistöjä ja vapaata tekstiä, taso 4: kirjaus ainoastaan rakenteisessa muodossa (entry) käyttäen määriteltyä rakennetta, luokituksia ja nimikkeistöjä.

Kuvio 1. Rakenteisuuden asteet

Yhtenäisiä tietorakenteita potilaskertomuksessa ovat erilaiset näkymät, hoitoprosessin vaiheet sekä ns. kansalliset otsikot (kuvio 2). Näkymät liittyvät yleensä lääketieteen erikoisalaan tai ammattialaan. Työterveyshuollossa kaikki asiakas- ja potilastieto kirjataan TYÖ-näkymälle. Tämä mahdollistaa työterveyshuollon asiakas- ja potilastietojen erottamisen muiden erikoisalojen tiedoista. Kirjattaessa voidaan käyttää myös lisänäkymiä, jos sama tieto halutaan näkyviin useammalle näkymälle. Esimerkiksi, jos työterveyshuolto pyytää konsultaatiota työterveyshuollon ulkopuolelta, voidaan vastaus kirjata konsultaation antajan omalle näkymälle ja merkitä TYÖ-näkymä lisänäkymäksi.

Näkymä ja lisänäkymät. Hoitoprosessin vaihe. Otsikko. Lisäotsikot. Potilaskertomuksen sisältökirjaukset - rakenteiset tiedot, vapaamuotoinen teksti.

Kuvio 2. Potilaskertomuksen tietorakenteet

Hoitoprosessin vaiheen avulla kerrotaan, liittyykö kirjaus asiakkaan tai potilaan tulotilanteeseen, hoidon suunnitteluun, toteutukseen vai arviointiin. Käytössä oleva potilastietojärjestelmä tuottaa hoitoprosessin vaiheen yleensä automaattisesti kirjaamisessa käytettävien kansallisten otsikoiden perusteella (Kuvio 3.). Otsikoiden alle kirjattavia tietoa voidaan edelleen rakenteistaa käyttämällä erilaisia luokituksia ja koodistoja.

1. Koko merkinnän otsikot: etäkontakti, konsultaatio/lähete, lausunto, terveystarkastus, päivittäismerkintä (decursus), väliarvio, loppuarvio (epikriisi), 2. Luokittelemattomat otsikot: muu merkintä, 3. Tulosyy ja esitiedot: tulosyy, esitiedot (anamneesi), terveyteen vaikuttavat tekijät, riskitiedot, 4. Havainnot ja tutkimukset: nykytila (status), toimintakyky, tutkimukset, fysiologiset mittaukset, testaus- ja arviointitulokset, 5. Hoidon suunnittelu: hoidon tarve, hoidon tavoitteet, suunitelma, 6. Hoidon toteutus: toimenpiteet, hoitotoimet, kuntoutus, lääkehoito, ennaltaehkäisy (preventio), apuvälineet ja hoitotarvikkeet, 7. Hoidon arviointi: diagnoosi, hoidon syy, hoitoisuus, hoidon tulokset

Kuvio 3. Kansalliset otsikot hoitoprosessin vaiheen mukaisesti

 

Lähdekirjallisuus:

Jokinen, Taina; Virkkunen, Heikki (toim.). Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1, versio 2018. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. >>

Komulainen, Jorma (toim.). Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja. Opas 17/2012. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. >>