Yhtenäisyyttä työterveystietojen kirjaamiseen
Kansallisesti yhtenäiset tietorakenteet terveydenhuollon kirjaamisessa
Terveydenhuollon asiakas- ja potilastapaamisesta kirjataan potilasasiakirjoihin kaikki tarpeellinen ja hoidon kannalta välttämätön tieto. Yhtenäisyys tämän tiedon kirjaamisessa on edellytys valtakunnallisten Kanta-palveluihin tallennetun tiedon hyödyntämiseksi ja tietojen vaihtamiseksi terveydenhuollon ammattilaisten kesken. Terveydenhuoltoon on määritelty yhtenäiset tietorakenteet, joita kirjataan kulloinkin riittäväksi arvioidulla rakenteisuudella (Kuvio 1).
Kuvio 1. Rakenteisuuden asteet
Yhtenäisiä tietorakenteita potilaskertomuksessa ovat erilaiset näkymät, hoitoprosessin vaiheet sekä ns. kansalliset otsikot (kuvio 2). Näkymät liittyvät yleensä lääketieteen erikoisalaan tai ammattialaan. Työterveyshuollossa kaikki asiakas- ja potilastieto kirjataan TYÖ-näkymälle. Tämä mahdollistaa työterveyshuollon asiakas- ja potilastietojen erottamisen muiden erikoisalojen tiedoista. Kirjattaessa voidaan käyttää myös lisänäkymiä, jos sama tieto halutaan näkyviin useammalle näkymälle. Esimerkiksi, jos työterveyshuolto pyytää konsultaatiota työterveyshuollon ulkopuolelta, voidaan vastaus kirjata konsultaation antajan omalle näkymälle ja merkitä TYÖ-näkymä lisänäkymäksi.
Kuvio 2. Potilaskertomuksen tietorakenteet
Hoitoprosessin vaiheen avulla kerrotaan, liittyykö kirjaus asiakkaan tai potilaan tulotilanteeseen, hoidon suunnitteluun, toteutukseen vai arviointiin. Käytössä oleva potilastietojärjestelmä tuottaa hoitoprosessin vaiheen yleensä automaattisesti kirjaamisessa käytettävien kansallisten otsikoiden perusteella (Kuvio 3.). Otsikoiden alle kirjattavia tietoa voidaan edelleen rakenteistaa käyttämällä erilaisia luokituksia ja koodistoja.
Kuvio 3. Kansalliset otsikot hoitoprosessin vaiheen mukaisesti