On mahdollista, että osa ammattiastmoista jää toteamatta. Vaikka sairastuneiden määrä on melko vähäinen, on potilaan hoidon ja uusien sairastumisien ehkäisyn kannalta tärkeää tunnistaa ammattitaudit. Tavallisempi sairaus on työn pahentama astma, jossa astman hyvän hoidon lisäksi on tärkeää vähentää työperäistä altistumista astmaa vaikeuttaville tekijöille.

Työhön liittyvä astma käsittää ammattiastman ja työn pahentaman astman. Kun työ ja siihen liittynyt tietty sisään hengitetty aine eli altiste on todennäköisesti potilaan astman pääasiallinen aiheuttaja, on kysymyksessä ammattitauti. Työn pahentamassa astmassa esimerkiksi työpaikan pölyt, käryt, voimakkaat hajut, lämpötilan vaihtelut tai fyysinen rasitus voivat pahentaa potilaan astmaa ja vaikeuttaa työssä pärjäämistä. Sairautta ei korvata ammattitautina.

Valtaosa Suomessa todetuista ammattiastmoista syntyy potilaan herkistyessä työssä esiintyvälle tekijälle tai liittyen altistumiseen kosteusvauriomikrobeille. Ärsyttävien tekijöiden aiheuttamia ammattiastmoja todetaan vähemmän, mutta niiden määrä on viime vuosina lisääntynyt. Osa näistä tapauksista liittyy tapaturmaluonteiseen tai muuhun äkilliseen voimakkaaseen altistumiseen hengitysteitä voimakkaasti ärsyttäville aineille ja osa toistuvampaa hieman matalatasoisempaan altistumiseen.

Työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon roolit tutkittaessa työhön liittyvää astmaa ja keuhkoahtaumatautia:

Työterveyshuolto (TTH)Erikoissairaanhoito (ESH) ja Työterveyslaitos (TTL)
Astman ja keuhkoahtaumataudin tunnistaminenVaativan tason diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka
Perustutkimukset: spirometria ja bronkodilaatiokoe, PEF vrk seuranta, thorax-röntgenAmmattitautidiagnostiikka
PEF-työpaikkaseurantaTyökyvyn ja toimintakyvyn arviointi: kanta sairauden vaikeusasteeseen, hoitoon ja ennusteeseen. Kanta selviin työrajoitteisiin: esim. ei sovellu pölyiseen/fyysisesti raskaaseen työhön.
Työperäisen altistumisen selvittäminenTunnistaa työn pahentamat sairaudet ja ohjaa ne TTH:oon.
Lähettää ammattitautiepäilyt jatkotutkimuksiin ESH:n tai TTL:lle
Työkyvyn kokonaisarvio
Yhteistyö työpaikalle, työterveysneuvottelut: työperäisen altistumisen vähentäminen/ lopettaminen tarvittaessa

Aiheuttajat

Suuri osa ammattiastmoista on eläin- ja kasviperäisten allergeenien eli proteiiniallergeenien (ns. suurimolekyyliset altisteet) aiheuttamia. Kemikaalien (ns. pienimolekyyliset altisteet) aiheuttamia ammattiastmoja todetaan vähemmän kuin proteiiniallergeenien aiheuttamia. Yleisimpiä kemiallisia aiheuttajia ovat polyuretaanituotteiden ainesosana käytetyt isosyanaatit, joille voidaan altistua useissa erilaisissa töissä, kuten autonmaalauksessa, veneenrakennuksessa ja rakennusalalla. Yli 400 aiheuttajaa tunnetaan, ja uusia aiheuttajia tunnistetaan jatkuvasti.

Mekanismit

  • Proteiiniallergeenien aiheuttama ammattiastma liittyy IgE-välitteiseen herkistymiseen, eli kysymyksessä on välitön I-tyypin allergia.
  • Kemikaaleista happoanhydridit, kloramiini T, platina ja toisinaan myös isosyanaatit voivat aiheuttaa IgE-välitteistä herkistymistä.
  • Tiettyjen muiden reaktiivisten kemikaalien katsotaan aiheuttavan ammattiastmaa muulla immunologisella syntymekanismilla.

Taudinkuva

Työssä on altistumista mahdolliselle astmaa aiheuttavalle tekijälle, ja astma on alkanut tai selvästi vaikeutunut kyseisessä työssä. Altistumisen alkamisesta oireiden alkamiseen on yleensä vähintään kuukausien viive.

Tyypilliset oireet ovat yskä, limaisuus, hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen, jotka helpottavat vapaapäivinä tai pidempien vapaajaksojen aikana. Sairauden pitkittyessä oireet voivat muuttua jatkuvammiksi.

Oireet voivat liittyä tiettyihin työtehtäviin tai työssä käytettyihin aineisiin. IgE-välitteiseen herkistymiseen liittyen oireet ilmenevät tyypillisesti välittömästi jo minuuttien kuluttua altistumisesta. Kemikaalit voivat aiheuttaa välittömiä tai viivästyneitä reaktioita, ja oireet voivat ilmetä vasta useiden tuntien kuluttua altistumisesta.

IgE-välitteisiin allergioihin liittyvässä ammattiastmassa nuhaoire edeltää usein astmaoireita. Lisäksi voi esiintyä myös kosketusnokkosihottumaa.

Altistumisen selvittäminen

Altistumisen selvittäminen on työterveyshuollon tehtävä. Selvitetään työssä käytettävät aineet ja niihin liittyvät allergiaoireet.

Käyttöturvallisuustiedotteessa tunnetut hengitysteitä herkistävät aineet on merkitty vaaralausekkeella H334 (ennen vuotta 2015 vaaralausekkeella R42). Merkintä voi puuttua esimerkiksi, jos kyseessä on uusi herkistävä yhdiste, herkistävän aineen pitoisuus on pieni tai herkistävä yhdiste syntyy vasta kemiallisen reaktion seurauksena.

Ammattitautitutkimukset on käynnistettävä oireiden sopiessa ammattiastmaan, vaikka altistumista herkistävälle tekijälle ei ole selvästi osoitettu.

Tutkimukset työterveyshuollossa tai perusterveydenhuollossa

Hengitystietulehdukset ja muut mahdolliset oireiden aiheuttajat on todettava ja hoidettava.

  • Thorax ja NSO-rtg kuva
  • 4 viikon PEF-työpaikkaseuranta.
  • Muut: spirometria ja bronkodilaatiotesti, PEF-vuorokausiseuranta. Allergiavasta-ainemääritykset (IgE) työn altisteille kuten lehmänepiteeleille, jauhoille, entsyymeille ja isosyanaateille eivät ole välttämättömiä, koska niillä ei voida poissulkea työstä johtuvaa allergiaa.

Milloin lähete erikoissairaanhoitoon?

  1. Kun oireet, taudinkuva ja altistumistiedot sopivat ammattiastmaan.
  2. Muut syyt on kohtuudella poissuljettu.
  3. PEF-työpaikkaseuranta on tehty (huom. ei tarvitse olla tyypillinen ammattiastmalle).

Tutkimukset erikoissairaanhoidossa

  1. Työperäisen herkistymisen selvittäminen kattavasti.
  2. Hyperreaktiviteetin tutkiminen (esim. histamiini- tai metakoliinialtistus).
  3. Tarvittaessa hengitysteiden spesifinen altistuskoe.

Hoito ja ennuste

Astma paranee täysin harvoin. Sairauden varhainen toteaminen ja altistumisen keskeyttäminen parantavat ennustetta. Altistuminen astman aiheuttajalle pyritään täysin lopettamaan; tarvittaessa ammatillinen kuntoutus. Astmaa hoidetaan tavanomaisesti (Astman käypä-hoito suositus). Seuranta työterveyshuollossa ja keuhkolääkärillä.

Rakennuksien sisäilmaongelmiin liittyvät hengitystieoireet ja ammattiastmaepäilyt ovat yleisiä. Ammattiastmoja todetaan vuosittain vain muutamia kymmeniä. Sairauksien spesifit aiheuttajat ja niiden mekanismit ovat edelleen suurelta osin selvittämättä. Sairauksiin liittyy vain harvoin IgE-välitteistä allergiaa homeille.

Kosteusvauriomikrobien aiheuttamassa ammattiastmassa syy-yhteys osoitetaan PEF-työpaikkaseurannalla. Sen vuoksi seurannan huolellinen toteuttaminen varhaisessa vaiheessa on erityisen tärkeää. Asianmukaisesti suoritetut sisäilmaselvitykset ovat myös olennaisia, mutta niiden tuloksia ei pidä jäädä odottamaan ennen PEF-työpaikkaseurannan toteuttamista.

Työterveyshuollolla on keskeinen asema sisäilmaselvitysten käynnistämisessä, ja potilaan työterveyshuoltoon on otettava yhteyttä, kun epäillään kosteusvauriomikrobien aiheuttamaa ammattiastmaa. Jos astman todetaan vaikeutuvan kosteusvauriotiloissa, on potilaalle järjestettävä sisäilmaltaan hyvänlaatuiset työtilat. Pitkiä sairauspoissaoloja on vältettävä.

Kosteusvaurioastma ammattitautina

Ammattiastman diagnosoimiseksi on ammattilain mukaisesti osoitettava syy-yhteys astman ja työpaikalla tapahtuneen altistumisen välillä. Koska kosteusvaurioituneessa työpaikassa on useita erilaisia altisteita ja niiden vaikutus hengitysteihin tunnetaan puutteellisesti, ei tämän syy-yhteyden osoittaminen ole yksiselitteistä.

Haasteena työterveyshuolloille on huolehtia työpaikkojen kosteusvaurioepäilyissä rakennusten asianmukaisesta tutkimisesta ja toteuttaa PEF-työpaikkaseuranta oikealla tavalla heti, kun epäily työperäisestä astmasta on syntynyt.

Hengitysteitä ärsyttävät tekijät aiheuttavat n. 10 % ammattiastmoista. Ärsyttävät tekijät vaikuttavat koko hengitysteihin ylähengitysteistä keuhkorakkuloihin saakka ja voivat aiheuttaa myös obliteroiva bronkioliittia ja toksista pneumoniittia. Patofysiologisia mekanismeja ei tunneta tarkasti.

Äkillisen ärsytyksen aiheuttama astma (käytetty aiemmin myös nimeä RADS, Reactive Airway Dysfunction Syndrome) aiheutuu yleensä yksittäisestä altistumisesta korkealle pitoisuudelle ärsyttävää ainetta. Näin voi tapahtua esimerkiksi tapaturmaisesti tehtaan prosessihäiriön tai kemikaalionnettomuuden yhteydessä.

Toistuvan ärsytyksen aiheuttama astma johtuu useammasta kuin yhdestä tapaturmaisesta altistumisesta voimakkaasti hengitysteitä ärsyttävälle kemikaalille. Altistuminen on pitkäkestoisempaa, ja työssä saattaa esiintyä toistuvia altistumispiikkejä. Astmaoireet ilmenevät läheisessä ajallisessa yhteydessä altistumiseen. Yskä on usein hallitsevin oire.

Voimakkaasti hengitysteitä ärsyttäville tekijöille altistuneet tarvitsevat usein seurantaa sairaalassa. Hengitettävä kortisoni suurella annoksella aloitetaan välittömästi inhalaatiotapaturman jälkeen. Tarkat tiedot altistumistapahtumasta sekä työpaikalla käytetyistä kemikaaleista ovat hyödyllisiä ja on liitettävä lähetteeseen. Ammattitaudiksi osoittaminen edellyttää tapahtumatietoihin tai pitoisuusmittauksiin perustuvaa näyttöä yksittäisestä tai useammasta työperäisestä altistumisesta korkealle pitoisuudelle voimakkaasti hengitysteitä ärsyttävää ainetta.

Potilaat voivat yleensä palata työhönsä oireiden rauhoituttua, kun astmaa hoidetaan ja seurataan hyvin. Tarvittaessa altistumista hengitystieärsykkeille vähennetään parantamalla työhygieniaa, työnkuvan muutoksilla tai hengityssuojaimilla.

Esimerkkejä astmaa ärsytysmekanismilla aiheuttaneista kemikaaleista:

AineryhmäYksittäisiä esimerkkejä
Epäorgaaniset klooriyhdisteetkloorikaasu (Cl2), klooridioksidi (ClO2)
Epäorgaaniset rikkiyhdisteetrikkivety (H2S), rikkidioksidi (SO2), rikkihappo (H2SO4)
Hapotrikkihappo (H2SO4), vetyfluorihappo (HF), typpihappo (HNO3), suolahappo (HCl), jääetikka (väkevä etikkahappo, CH3COOH)
Emäksetammoniakki (NH3), natriumhydroksidi (NaOH)
Hapettavat aineetvetyperoksidi (H2O2), otsoni (O3)
Muut kemikaalit tai kemikaaliseoksetisosyanaatit, formaldehydi (CH2O), fosfiini (PH3), palokaasujen seokset

 

Astman työperäisellä pahenemisella tarkoitetaan astman vaikeutumista työssä, joka liittyy työssä oleviin hengitysteitä ärsyttäviin (mm. pölyt ja käryt) ja herkistäviin tekijöihin, henkiseen kuormitukseen, poikkeavaan lämpötilaan tai fyysiseen rasitukseen. Astma on voinut alkaa nykyisessä työssä ollessa tai jo aiemmin.

  • Todetaan noin 20 prosentilla työssäkäyvistä astmaa sairastavista.
  • PEF-työpaikkaseurannassa ei todeta aina työhön liittyvää puhallusarvojen laskua.
  • Ammattiastma on poissuljettava.
  • Astman hoitoa tehostetaan tarpeen mukaan.

Työpaikan astmaa pahentavat tekijät tunnistetaan ja niitä pyritään vähentämään esimerkiksi parantamalla työolosuhteita, muokkaamalla työtehtäviä tai hengityssuojaimien avulla.

Työterveyshuollon rooli on keskeinen. Työntekijän, työnantajan ja työterveyshuollon edustajien yhteisneuvottelussa ns. työterveysneuvottelussa voidaan sopia tarvittavista toimista tilanteen kohentamiseksi.

Mikäli potilaan astmaa ei saada riittävään hoitotasatasapainoon ja potilaalla arvioidaan olevan pysyvän työkyvyttömyyden riski lähivuosina, voidaan B-lausunnolla hakea tukea ammatilliseen kuntoutukseen työeläkejärjestelmästä, Kelasta tai työvoimahallinnosta.

Ammatillisen kuntoutuksen hakeminen astmassa:

  • Työeläkevakuutusyhtiö: noin 5 vuoden työhistoria. Arvioidaan astman aiheuttavan pysyvän työkyvyttömyyden uhan 5 vuoden kuluessa.
  • Kela: nuoret ja ne, joilla lyhyt työhistoria. Kriteerit jonkin verran löysemmät kuin työeläkevakuutusyhtiöillä.
  • Haetaan B2-lausunnolla:
  1. Lausuntoon liitetään keuhkolääkäri tai astmaan perehtynyt työterveyslääkärin kuvaus, jossa käsitellään hengitystieoireet, työssä esiintyvät astmaa/nuhaa pahentavat tekijät, mahdolliset yöoireet, lääkehoito ja hoitomyöntyvyys, pahenemisvaiheet, p.o. kortisonikuurit (lkm/vuosi), muut oireet ja sairaudet, sairauslomat, keuhkojen toimintakokeiden tulokset: onko objektiivista näyttöä huonossa hallinnassa olevasta astmasta, ylähengitysteiden oireet ja sairaudet
  2. Työterveyslääkäri tekee varsinaisen lausunnon ja liittää siihen tiedot henkilön terveydentilasta kokonaisuudessa, ammatillisen kuntoutuksen suunnitelman (esim. työjärjestelyt työpaikalla ja työkokeilut), tiedot tutkittavan työnteosta ja työn luonteesta (työssä esiintyvät hengitystiealtisteet, fyysinen ja psyykkinen kuormitus), arvion tutkittavan selviytymisestä nykyisessä työssään ja kokonaisarvion työkyvystä nykyisessä työssä, jäljellä olevasta työkyvystä ja siitä, miten kuntoutus vaikuttaa työkykyyn.