Työterveyshuollon yhtenäinen kirjaaminen

Työterveyshuollon potilastietojärjestelmiä on rakenteistettu niin, että ne ovat keskeisiltä osiltaan yhtenäisiä muun terveydenhuollon kanssa. Rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa, että asiakas- ja potilastiedot tallennetaan sovittujen rakenteiden avulla. Luokitusten, koodistojen ja termistöjen käyttö yhtenäistää kirjaamista sekä helpottaa tietojen hakua ja hyödyntämistä, kun tieto tarvitsee kirjata vain kerran. Rakenteinen kirjaaminen on yleensä myös kattavampaa ja tarkempaa kuin vapaamuotoinen kirjaaminen.

Potilastietojärjestelmissä työterveyshuollon käyntitiedot kirjataan TYÖ-näkymälle. Tällöin työterveyshuollon tiedot voidaan tarvittaessa erotella omana kokonaisuutenaan Potilastiedon arkistoon tallentuneista tiedoista. Tarvittaessa käyntitietoja voidaan tarkentaa käyttämällä muita näkymiä lisänäkymänä. Varsinaisissa sisältökirjauksissa käytetään kansallisia otsikoita tai niihin yhdistettyjä potilastietojärjestelmän omia paikallisia otsikoita. Otsikoiden yhteyteen voidaan kirjata myös vapaamuotoista tekstiä.

Työterveyshuollon kirjaamisoppaassa on esitelty kansallisten otsikoiden yhteyteen kirjattavaksi suositeltavat rakenteiset asiakas- ja potilastiedot. Oppaan tarkoitus on yhtenäistää työterveyshuollon kirjaamista muun terveydenhuollon ammattilaisten kesken. Tietojen määrittelyssä on huomioitu työterveyshuollon erityinen tehtävä työikäisten terveydenhuollossa, työkyvyn ja sairauksien työhön liittyvyyden arvioinnissa.

Oleelliset kirjattavat tiedot

Työterveyshuollossa oleellisia kirjattavia asiakas- ja potilastietoja ovat muun muassa

Henkilöasiakkaasta

  • Käynnin syyt ja niiden yhteys työhön
  • Työperäiset sairaudet ja oireilu
  • Työntekijän arvio työkyvystä ja työssä selviytymisestä
  • Ammattilaisen arvio työkyvystä ja työssä selviytymisestä
  • Jatkotoimenpiteet, -suunnitelma ja seuranta
  • Sairauspoissaolot

Työpaikka-asiakkaasta

  • Työpaikan tiedot: tilat, toiminta, henkilöstö, ammattinimikkeet ja muutokset työssä
  • Työn riski- ja kuormitustekijät
  • Työn riskien ja kuormituksen terveydellinen merkitys
  • Jatkotoimenpiteet ja seuranta

Rakenteisen kirjaamisen hyötyjä

  • Potilas- ja asiakastieto on yhtenevää ja vertailukelpoista kaikkialla terveydenhuollossa.
  • Tarvittavien tietojen hakeminen Kanta-palveluista helpottuu.
  • Tietojen vaihto terveydenhuollon ammattilaisten välillä helpottuu.
  • Tietojen kopiointi ja päällekkäinen kirjaaminen vähenee.
  • Kertaalleen kirjattua rakenteista tietoa voidaan helpommin käyttää uudelleen potilastietojärjestelmän eri näkymissä tai lomakkeilla.
  • Rakenteisesti kirjattuja tietoja voidaan hyödyntää myös muissa käyttötarkoituksissa, kuten seurattaessa. palvelujen toteutumista, ohjattaessa toimintaa, raportoitaessa toimintaa viranomaisille tai työpaikoille sekä alan tutkimus- ja kehittämistoiminnassa.

Työterveyshuollolla on merkittävä rooli työikäisen väestön työkyvyn edistämisessä. Työikäisten palvelukokonaisuus on kuitenkin usean toimijan yhteistyötä. Olennaista on, että kaikki toimijat, kuten perusterveydenhuolto, sosiaalihuolto, erikoissairaanhoito, kuntoutus ja työterveyshuolto toimivat yhteistyössä työikäisen asiakkaan parhaaksi.

Työterveyshuollolle on tärkeää saada käyttöön muualla terveydenhuollossa syntyvä potilas- ja asiakastieto, erityisesti, kun potilaalla on työkykyyn vaikuttava ongelma. Vastaavasti työterveyshuollossa kirjattavat tiedot ovat hyödyllistä saada muiden ammattilaisten käyttöön, jotta työikäisen terveyden- ja sairaanhoitoon saadaan mukaan työkyvyn näkökulma. Tietojen välittyminen toimijalta toiselle edesauttaa palvelun sujuvuutta ja vähentää toimintojen päällekkäisyyttä.

Lähdekirjallisuus

Nissinen Sari, Leino Timo, Närvänen Jarkko, 2021. Kirjaamisopas Työterveyshuolto 1.1. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.