Kansallisesti yhtenäiset tietorakenteet terveydenhuollon kirjaamisessa

Terveydenhuollon asiakas- ja potilastapaamisesta kirjataan potilasasiakirjoihin kaikki tarpeellinen ja hoidon kannalta välttämätön tieto. Yhtenäisyys tämän tiedon kirjaamisessa helpottaa tietojen löytämistä valtakunnalliseen Kanta-palveluihin kuuluvasta Potilastietovarannosta sekä tietojen vaihtoa eri organisaatioiden välillä.

 Potilaskertomuksen tietorakenteet

Terveydenhuoltoon on määritelty yhtenäiset tietorakenteet, joita kirjataan kulloinkin riittäväksi arvioidulla rakenteisuudella (kuvio 1):

  • Kirjaus vapaana tekstinä kertomusnäkymään
  • Kirjaus vapaana tekstinä otsikoiden alle
  • Kirjaus otsikoiden alle käyttäen määriteltyjä luokituksia, nimikkeistöjä ja vapaata tekstiä
  • Kirjaus ainoastaan rakenteisessa muodossa (entry) käyttäen määriteltyä rakennetta, luokituksia ja nimikkeistöjä
Taso 1: Kirjaus vapaana tekstinä kertomusnäkymään, taso 2: kirjaus vapaana tekstinä otsikoiden alle, taso 3: kirjaus otsikoiden alle käyttäen määriteltyjä luokituksia, nimikkeistöjä ja vapaata tekstiä, taso 4: kirjaus ainoastaan rakenteisessa muodossa (entry) käyttäen määriteltyä rakennetta, luokituksia ja nimikkeistöjä.

Kuvio 1. Rakenteisuuden asteet (kuva muokattu lähteestä Kauvo ym. 2025).

Yhtenäisiä tietorakenteita potilaskertomuksessa ovat erilaiset näkymät, hoitoprosessin vaiheet sekä ns. kansalliset otsikot (kuvio 2). Näkymät liittyvät yleensä lääketieteen erikoisalaan tai ammattialaan. 
 

Näkymä ja lisänäkymät. Hoitoprosessin vaihe. Otsikko. Lisäotsikot. Potilaskertomuksen sisältökirjaukset - rakenteiset tiedot, vapaamuotoinen teksti.

Kuvio 2. Potilaskertomuksen rakenne (kuva muokattu lähteestä Kauvo ym. 2025).

Kaikki työterveyshuollon asiakas- ja potilastiedot kirjataan ensisijaisesti jatkuvan potilaskertomuksen TYÖ-näkymälle (Työlääketiede ja työterveyshuolto). Muita ammatillisia tai erikoisalakohtaisia kertomusnäkymiä voidaan käyttää lisänäkyminä, jos tieto on tarpeen näkyä myös niissä.

Lisäksi potilasasiakirjoihin kirjataan jokaisesta ennalta ehkäisevän toiminnan tai sairaanhoidon palvelutapahtumasta vain ne tiedot, jotka ovat käyttötarkoituksen kannalta tarpeellisia. Kirjausten tulee olla asiallisia ja virheettömiä, ja arkaluonteisia tietoja merkitään vain, jos ne ovat välttämättömiä hoidon, neuvonnan tai ohjauksen kannalta.

Kirjaamisessa suositellaan käyttämään kansallisia otsikoita tai niihin yhdistettyjä potilastietojärjestelmän omia paikallisia otsikoita. Osa kansallisista otsikoista, kuten Terveystarkastus, soveltuu paremmin käytettäväksi potilaskertomuksen yläotsikkona, jonka yhteydessä tulisi käyttää muita otsikoita jäsentämään tekstiä loogisiin kokonaisuuksiin, kuten Esitiedot, Nykytila ja Toimintakyky.

Työterveyshuollon asiakas- ja potilastietojen kirjaamisessa käytettävistä otsikoista voit lukea lisää Työterveyshuollon kirjaamisoppaasta (yhteistyötilat.fi). 

Lähdekirjallisuus