Kansallisesti yhtenäiset tietorakenteet terveydenhuollon kirjaamisessa

Terveydenhuollon asiakas- ja potilastapaamisesta kirjataan potilasasiakirjoihin kaikki tarpeellinen ja hoidon kannalta välttämätön tieto. Yhtenäisyys tämän tiedon kirjaamisessa on edellytys valtakunnallisten Kanta-palveluihin tallennetun tiedon hyödyntämiseksi ja tietojen vaihtamiseksi terveydenhuollon ammattilaisten kesken.

 Potilaskertomuksen tietorakenteet

Terveydenhuoltoon on määritelty yhtenäiset tietorakenteet, joita kirjataan kulloinkin riittäväksi arvioidulla rakenteisuudella (Kuvio 1).

Taso 1: Kirjaus vapaana tekstinä kertomusnäkymään, taso 2: kirjaus vapaana tekstinä otsikoiden alle, taso 3: kirjaus otsikoiden alle käyttäen määriteltyjä luokituksia, nimikkeistöjä ja vapaata tekstiä, taso 4: kirjaus ainoastaan rakenteisessa muodossa (entry) käyttäen määriteltyä rakennetta, luokituksia ja nimikkeistöjä.

Kuvio 1. Rakenteisuuden asteet.

Yhtenäisiä tietorakenteita potilaskertomuksessa ovat erilaiset näkymät, hoitoprosessin vaiheet sekä ns. kansalliset otsikot (kuvio 2). Näkymät liittyvät yleensä lääketieteen erikoisalaan tai ammattialaan. Työterveyshuollossa kaikki asiakas- ja potilastieto kirjataan TYÖ-näkymälle. Tämä mahdollistaa työterveyshuollon asiakas- ja potilastietojen erottamisen muiden erikoisalojen tiedoista. Kirjattaessa voidaan käyttää myös lisänäkymiä, jos sama tieto halutaan näkyviin useammalle näkymälle. Esimerkiksi, jos työterveyshuolto pyytää konsultaatiota työterveyshuollon ulkopuolelta, voidaan vastaus kirjata konsultaation antajan omalle näkymälle ja merkitä TYÖ-näkymä lisänäkymäksi.

Näkymä ja lisänäkymät. Hoitoprosessin vaihe. Otsikko. Lisäotsikot. Potilaskertomuksen sisältökirjaukset - rakenteiset tiedot, vapaamuotoinen teksti.

Kuvio 2. Potilaskertomuksen rakenne.

Otsikoiden käyttö hoitoprosessin mukaisesti

Hoitoprosessin vaiheen avulla kerrotaan, liittyykö kirjaus asiakkaan tai potilaan tulotilanteeseen, hoidon suunnitteluun, toteutukseen vai arviointiin. Käytössä oleva potilastietojärjestelmä tuottaa hoitoprosessin vaiheen yleensä automaattisesti kirjaamisessa käytettävien kansallisten otsikoiden perusteella (Kuvio 3.). Otsikoiden alle kirjattavia tietoa voidaan edelleen rakenteistaa käyttämällä erilaisia luokituksia ja koodistoja. ​​​​​Jotkut otsikot, kuten Terveystarkastus, soveltuu paremmin käytettäväksi ns. yläotsikkona koko käyntitapahtuman kirjaukselle, kun taas toiset väliotsikoiksi ryhmittämään tekstiä loogisiin kokonaisuuksiin, kuten Esitiedot, Nykytila ja Toimintakyky. Otsikoiden yhteyteen kirjattavista tiedoista voit lukea lisää Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta.

1. Koko merkinnän otsikot: etäkontakti, konsultaatio/lähete, lausunto, terveystarkastus, päivittäismerkintä (decursus), väliarvio, loppuarvio (epikriisi), 2. Luokittelemattomat otsikot: muu merkintä, 3. Tulosyy ja esitiedot 4. Havainnot ja tutkimukset 5. Hoidon suunnittelu 6. Hoidon toteutus 7. Hoidon arviointi

Kuvio 3. Kansalliset otsikot hoitoprosessin vaiheen mukaisesti.

Lähdekirjallisuus

Kauvo Taina ja Virkkunen Heikki (toim.), 2022. Potilastiedon kirjaamisen yleisopas 5.0. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.