Työkyvyn tuen suunnitelma
Työkyvyn tuen suunnitelma
Työkyvyn tuen suunnitelma on asiakkaan ja hänen työntekijöidensä yhdessä kirjaama suunnitelma hänelle tarkoituksenmukaisista työkyvyn ja työllistymisen tukeen suuntaavista tavoitteista ja palveluista. Työkyvyn tuen suunnitelmaan tulee kirjata työuratavoitteita.
Työkyvyn ylläpitäminen ja työllistymisen tukeminen vaatii usein monialaisia palveluita ja monialaista yhteistyötä. Monialaisuus tuo työkyvyn tuen suunnitelman tekemiseen haasteita, koska palvelujärjestelmässä tehtävät suunnitelmat ovat usein lakisääteisiä. Erillislait määrittävät suunnitelmien prosessin, sisällön, kirjaamisen, tallentamisen ja sen tekemiseen osallistuvat toimijat. Työkyvyn tuen suunnitelma voi olla oma kokonaisuutensa, tai se voidaan integroida osaksi asiakkaan muita suunnitelmia. Tärkeää on, että työkyvyn ja työllistymisen tavoitteet ja palvelut huomioidaan kaikissa työikäisen suunnitelmissa.
Työkyvyn tuen suunnitelma toimii työkaluna asiakkaan palvelujen suunnittelussa ja palvelujen yhteensovittamisessa. Suunnitelma ei kuitenkaan suoraan takaa asiakkaan oikeuksia eri palveluihin, vaan oikeudet palveluihin syntyvät palveluja koskevien erillislakien perusteella.
Työkyvyn tuki -suunnitelmien monialaista tekemistä ja sisältöjä kehitettiin osana sosiaali- ja terveyskeskuksien työkyvyn tuki -toimintaa Työkykyohjelmassa 2019–2023.
Miksi tarvitaan työkyvyn tuen suunnitelma?
Työikäisen työkyvyn ja työllistymisen tuen palvelut ovat luonteeltaan monialaisia. Yhteinen työkyvyn tuen suunnitelma sisältää asiakkaan työkyvyn tukeen ja työllistymisen tukemiseen liittyvät tavoitteet, palvelut ja aikataulun sekä vastuut. Se auttaa asiakasta ymmärtämään ja ennakoimaan eri tahojen palveluvastuut ja samalla hahmottamaan palvelujensa kokonaisuuden. Hänen ei itse tarvitse koordinoida palveluitaan.
Yhteisen suunnitelman ansiosta ammattilaisten ymmärrys asiakkaan tavoitteista paranee ja työskentely tehostuu. Suunnitelma toimii tiedonvälittäjänä eri ammattilaisten ja organisaatioiden välillä edistäen asiakkaan tarvitsemien palvelujen sujuvaa toteutumista ja aikatauluttamista. Suunnitelma vähentää tilanteita, joissa asiakas joutuu kertaamaan samoja asioita uudestaan eri ammattilaisille.
On tärkeää, että asiakkaan kanssa työskentelevät ammattilaiset tekevät yhteistyötä tietäen mahdolliset rinnakkaiset suunnitelmat. Tiedonvaihtoa ja palveluketjujen sujuvuutta parantaisi se, että yksittäisten suunnitelmien sijaan palvelujärjestelmän toimijat ja asiakkaat pyrkisivät yhteen suunnitelmaan. Tämä suunnitelma taas voisi sisältää useita eri toimijoiden vastuilla olevia erillisiä suunnitelmia, kuten työkyvyn tuen suunnitelma.
Miten yhteinen suunnitelma tehdään?
Työkyvyn tuen suunnitelman tekemisessä huomioidaan seuraavat periaatteet:
- Suunnitelma tehdään yhdessä asiakkaan kanssa ja suunnitelma perustuu asiakkaan tarpeisiin ja tilanteeseen. Suunnitelmassa huomioidaan asiakkaan tavoitteet ja palvelukohtaiset suunnitelmat.
- Suunnitelma tehdään tarvittaessa moniammatillisesti ja monialaisesti sekä noudatetaan moniasiantuntijuuden periaatteita.
- Suunnitelmassa huomioidaan asiakkaan työ- ja toimintakyky ottamalla huomioon toimintaympäristö ja elämäntilanne.
Työkyvyn tuen suunnitelman pohjaksi voidaan ottaa joku asiakastyössä käytössä oleva erillissuunnitelma. Työkyvyn tuen suunnitelmassa huomioidaan ja yhteensovitetaan asiakkaan muut suunnitelmat. On hyvä huomioida, että työikäisellä voi olla samanaikaisesti käynnissä sekä hoitoon, kuntoutukseen ja työllistymisen tukeen liittyviä toimenpiteitä. Hyvä suunnitelma perustuu aina asiakkaan tarpeisiin. Tällöin palvelujen sisältö, yhteistyö, käytännön toteutus ja seuranta räätälöidään asiakkaan tarpeiden mukaan.
Yhteistä suunnitelmaa pitää päivittää aina tarvittaessa. Palvelujen koordinoija tai yhteisen suunnitelman laatija seuraa ja arvioi suunnitelmaan kirjattujen tavoitteiden toteutumista yhdessä asiakkaan kanssa.
Työkyvyn tuen suunnitelman sisältö
- Tavoitteet: Asiakkaan omat tavoitteet ovat ensisijaisia. Ne voivat liittyä työuraan, työ- ja toimintakykyyn ja elämäntilanteeseen. Tavoitteista on hyvä kirjata sekä päätavoite että siihen tähtäävät osatavoitteet.
- Asiakkaan tilannetieto: Suunnitelmaan kirjataan asiakkaan yleinen elämäntilanne sekä työ- ja toimintakyky. Myös aiemmat työkyvyn tuen keinot on tärkeä kirjata. Suunnitelmaan kirjataan myös suunnitelman tekijät ja kirjattavien tietojen lähteet.
- Asiakkaan koulutus- ja työhistoria, vahvuudet, voimavarat ja haasteet: Suunnitelmassa kuvataan asiakkaan koulutustausta ja työhistoria osaamisen kannalta. Ohjausprosessissa on tärkeä selvittää asiakkaan voimavarat ja vahvuudet sekä mahdolliset haasteet. Ne kirjataan suunnitelmaan voimavaroiksi ja lähtökohdiksi.
- Työkyvyn tuen palvelut: Suunnitelmaan kirjataan asiakkaan tavoitteen saavuttamiseksi tarvittavat työkyvyn ja työllistymisen tuen palvelut ja etuudet.
- Toimeenpano ja aikataulu: Suunnitelmassa kuvataan palveluiden toimeenpanon järjestys, rinnakkaisuus ja aikataulu.
- Roolit, vastuut ja koordinointi: Työkyvyn tuen palvelut ovat monialaisia. Tämän takia suunnitelmaan kirjataan selkeästi jokaisen toimijan roolit ja vastuut ja se, kuka koordinoi suunnitelman toteutumista.
- Seurannasta sopiminen: Suunnitelman toteutumista pitää seurata. Kirjataan konkreettiset vastuut ja aikataulu.
- Suunnitelman säilytys ja katseluoikeudet: Työkyvyn tuen palvelut ovat monialaisia. Tämän takia suunnitelmaan kirjataan myös se, missä suunnitelmaa säilytetään ja miten suunnitelman tietoja saa siirtää.
Työkyvyn tuen suunnitelma ja asiakasvastaavamalli
Osatyökykyisen henkilön työkyvyn ylläpitäminen ja työllistymisen tukeminen vaatii monialaista yhteistyötä, ja myös työkyvyn tuen suunnitelma on monialainen. Suunnitelman toteuttaminen edellyttää vastuullisesti, tasa-arvoisesti ja monialaisesti toimivia työntekijöitä sekä palvelujen koordinointia. Useissa raporteissa ja tutkimuksissa onkin toivottu tähän asiakkaan avuksi koordinoivaa työntekijää.
Työkyvyn tuen suunnitelmaan kirjataan jokaisen toimijan roolit ja vastuut. Monialaisen palvelukokonaisuuden muodostamisessa on tärkeä sopia, kuka toimii asiakasvastaavana eli asiakkaan palveluita koordinoivana työntekijänä.
Asiakasvastaavaksi nimetään asiakkaan tilanteen kannalta sopivin henkilö, joka toimii lähitiimissä tai muissa palveluissa. Esimerkiksi sosiaalipalvelujen asiakkaan asiakasvastaavana toimii sosiaalihuollon ammattilainen (SHL 42 § omatyöntekijä), jolle työkyvyn tuen tiimi tarjoaa työparin. Asiakasvastaava vastaa asiakasohjauksesta, palvelujen järjestämisestä ja koordinoimisesta myös sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteistyö-, verkosto- ja yhteisöpalvelujen osalta. Toinen esimerkki koordinoivaa työtä tekevästä ammattikunnasta ovat työkykykoordinaattorit, joita työskentelee yrityksissä ja palvelujärjestelmän eri toimijoissa.
Asiakasvastaavan tehtävänä on:
- varmistaa, että asiakkaalta on saatu kirjallinen suostumus tiedonvaihtoon ja monialaiseen yhteistyöhön
- huolehtia tarvittavista käytännön järjestelyistä
- tiedottaa verkostoa asiakkaan tilanteen muutoksista
- huolehtia, että työkyvyn tuen suunnitelma tulee kirjatuksi eri tietojärjestelmiin
- varmistaa, että suunnitelma on tiedossa ja käytössä kaikilla sen tekemiseen osallistuvilla toimijoilla
- vastata suunnitelman toimeenpanosta, koordinoinnista ja seurannasta.
Palvelujärjestelmän lakisääteisiä suunnitelmia voit tarkastella koulutuksen etusivulla.
Palvelujärjestelmän suunnitelmien suhteet
Sosiaali-, terveys- sekä työ- ja elinkeinoalojen yhteisten palvelujen sanastossa on kuvattu eri toimijoiden käyttämää sanastoa ja asiakkaiden suunnitelmia. Alla olevasta käsitekaaviosta näkyy erilaiset suunnitelmat ja niiden keskinäiset suhteet.
Kuva 1. Suunnitelmien hierarkkisuus.
Työkyvyn ja työllistymisen tuen suunnitelma
| Suunnitelma | Sisältö | Laki |
|---|---|---|
| Aktivointisuunnitelma |
Aktivointisuunnitelma on pitkään työttömänä olleille henkilöille laadittava suunnitelma, jonka tavoitteena on parantaa henkilön työllistymisedellytyksiä ja elämänhallintaa. Suunnitelma tehdään työttömän, työ- ja elinkeinotoimiston ja hyvinvointialueen yhteistyössä. Suunnitelma on lähtökohta järjestettäville palveluille. Jos suunnitelma on kuntouttava työtoiminta, suunnitelmaan on kirjattava: tavoite, toiminnan järjestämispaikka, päivittäinen ja viikoittainen kesto, jakson alkamisajankohta ja pituus, ohjaus ja tuki ja muut palvelut kuntouttavan työtoiminnan aikana, seuranta ja arviointi. |
Laki kuntouttavasta työtoiminnasta annetun lain muuttamisesta 591/202 |
| Monialainen työllistymissuunnitelma |
Työllistymistä edistävällä monialaisella yhteispalvelulla tarkoitetaan yhteistoimintamallia, jossa työ- ja elinkeinotoimisto, hyvinvointialue ja Kansaneläkelaitos yhdessä arvioivat työttömän palvelutarpeet, suunnittelevat työllistymisen kannalta tarkoituksenmukaiset palvelukokonaisuudet ja kirjaavat ne monialaiseen työllistymissuunnitelmaan. Suunnitelmassa sovitaan asiakkaan palvelutarpeen mukaisista työvoimapalveluista, sosiaali- ja terveyspalveluista ja kuntoutuspalveluista sekä niiden toteutumisen seurannasta. Lisäksi suunnitelmaan voidaan tarvittaessa sisällyttää muita työttömän osaamista, työmarkkinavalmiuksia ja työ- ja toimintakykyä lisääviä palveluja ja työnhakuun liittyviä toimia. Suunnitelma voi sisältää myös kuntouttavaan työtoimintaan osallistumisen. |
Laki työllistymisen monialaisesta edistämisestä 381/2023 |
| Kuntoutussuunnitelma | Kuntoutussuunnitelma laaditaan työ- ja toimintakyvyn, opiskelukyvyn sekä osallisuuden tukemiseksi. Se tehdään yhteistyössä asiakkaan ja lääkärin sekä tarvittaessa moniammatillisen tiimin kanssa. Suunnitelma sisältää tarkemman tiedon siitä, miten työ- ja toimintakykyä tai opiskelukykyä voidaan edistää. Suunnitelma voidaan laatia missä tahansa sairauden tai vamman hoidon ja kuntouksen vaiheessa ja se voi olla myös suunnitelma omatoimisen kuntoutumisen tukemiseen. Kuntoutussuunnitelma voidaan kirjata osaksi sairauskertomusta, erillisenä B-lausuntona tai Kelan kuntoutussuunnitelmalomakkeelle. Kuntoutussuunnitelma on välttämätön, kun haetaan kuntoutusta tai terapiaa terveydenhuollosta, Kelan lääkinnällistä kuntoutusta, ammatillista kuntoutusta, kuntoutustukea tai nuoren vajaakuntoisen kuntoutusrahaa. |
Terveydenhuoltolaki 1326/2010 §29 Laki terveydenhuoltolain muuttamisesta 116/2023 Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 566/2005 Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain muuttamisesta HE332/2014 |
| Asiakassuunnitelma | Sosiaalihuollossa palvelutarpeen arviointia on täydennettävä asiakkaalle laadittavalla asiakassuunnitelmalla tai muulla vastaavalla suunnitelmalla, jollei suunnitelman laatiminen ole ilmeisen tarpeetonta. Asiakassuunnitelma sisältää asiakkaan palvelutarpeen edellyttämässä laajuudessa. Suunnitelmassa kuvataan asiakkaan arvion ja ammatillisen arvion tuen tarpeesta, omatyöntekijän tai muun asiakkaan palveluista vastaavan työntekijän arvion asiakkaan terveyden tai kehityksen kannalta välttämättömistä sosiaalipalveluista, tiedot siitä, kuinka usein asiakas ja omatyöntekijä tulevat tapaamaan, asiakkaan ja työntekijän arvion asiakkaan vahvuuksista ja voimavaroista, asiakkaan ja työntekijän yhdessä asettamat tavoitteet, arvion asiakkuuden kestosta, tiedot eri alojen yhteistyötahoista, suunnitelman toteutumisen seurantaa, selvityksen asiakkaan elämäntilanteen ja toimintaympäristön vaikutuksesta toimintakykyyn, asiakkaan ehdotuksen sellaisesta palveluiden tuottamis- ja toteuttamistavasta, jolla voidaan parhaiten vastata hänen tarpeisiinsa. |
Sosiaalihuoltolaki 1301/2014 Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista 254/2015 Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000 |
| Palvelusuunnitelma |
Vammaisen henkilön tarvitsemien palvelujen ja tukitoimien selvittämiseksi on ilman aiheetonta viivytystä laadittava palvelusuunnitelma siten kuin sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa säädetään. Palvelusuunnitelma on tarkistettava, jos vammaisen henkilön palveluntarpeessa tai olosuhteissa tapahtuu muutoksia sekä muutoinkin tarpeen mukaan. Tämän lain mukaisia palveluja ja tukitoimia koskevat päätökset on tehtävä ilman aiheetonta viivytystä ja viimeistään kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun vammainen henkilö tai hänen edustajansa on esittänyt palvelua tai tukitointa koskevan hakemuksen, jollei asian selvittäminen erityisestä syystä vaadi pitempää käsittelyaikaa. |
Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 380/1987 Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain muuttamisesta 981/2008 Vammaispalvelulaki 675/2023 (ei voimassa) |
| Hoitosuunnitelma |
Asiakkaan, hänen läheisensä tai laillisen edustajansa ja terveydenhuollon ammattihenkilön yhteisymmärryksessä laatima terveydenhuollon suunnitelma, joka sisältää tiedot asiakkaan tunnistetusta hoidon tarpeesta, asetetuista tavoitteista, toimenpiteistä niiden saavuttamiseksi sekä tavoitteiden toteuttamisaikataulusta. Hoitosuunnitelmaan tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot |
Terveydenhuoltolaki 1326/2010 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009 |
Suunnitelmat ja kirjaaminen
Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa ammattilaiset käyttävät Kanta-palveluja. Kantaan kirjataan ja tallennetaan asiakas- ja potilastiedot yhteisten, etukäteen sovittujen rakenteiden avulla. Tämä ohjaa myös erilaisten suunnitelmien sisältöä.
Potilaan tai asiakkaan tietojen hyödyntäminen yli toimintayksikkörajojen on mahdollista, kun tiedot tallennetaan teknisesti yhtenäisesti sekä Potilastiedon arkistoon että Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon.
Palvelujärjestelmän lakisääteisiä suunnitelmia voit tarkastella koulutuksen osiosta: https://www.ttl.fi/oppimateriaalit/tyokyvyn-tuki
Muu asiakkaan asemaa ja suunnitelmia koskeva lainsäädäntö
Lähteitä
Raportit
Sosiaali-, terveys- sekä työ- ja elinkeinoalojen yhteisten palvelujen sanasto (Sotete). Työ- ja elinkeinomnisteriö ja Sanastokeskus TSK ry, Helsinki 2020. Saatavilla: www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/80180/890688ae-578c-4ab0-aada-1d16c3a7f79f.pdf?sequence=1
Komulainen J, Vuokko R, Mäkelä M. Rakenteinen terveys- ja hoitosuunnitelma. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos. Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 7/2011. Tampere 2011. Saatavilla: www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/80180/890688ae-578c-4ab0-aada-1d16c3a7f79f.pdf?sequence=1
Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotukset kuntoutusjärjestelmän uudistamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2017:41. Saatavilla: https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/160273.
Vuorento M, Hakumäki L, Unkila K, Ahola E, Poutanen J, Juvonen-Posti P. Työ ja työurat työkyvyn tuen suunnitelmissa. Teoksessa Peppi Saikku, Matti Joensuu, Vilja Männistö-Inkinen, Joonas Poutanen (toim.) ”Täällä ei sanota, että ei kuulu meille” Työkykyohjelman arviointi- ja seurantatutkimuksen loppuraportti. THL Raportti 2/2023. PunaMusta Oy. Vantaa 2023.
Vuorento M, Unkila K, Hakumäki L, Poutanen J, Juvonen-Posti P. Ammatillisen kuntoutuksen tavoitteet työkyvyn tuen suunnitelmissa – näkyivätkö asiakkaan tavoitteet? Kuntoutus 2024; 47(1), 22–37. https://doi.org/10.37451/kuntoutus.144680
Blogit ja muut kirjoitukset
Saari E, Hyytinen K, Hasu M, Hyypiä M, Korvela P, Käpykangas S, Leväsluoto J, Melkas H, Nordlund A, Pekkarinen S, Toivonen M. Kokeilut käytäntöön -työkirja. Työterveyslaitos, 2018.
Melkas S, Peltonen R, Suomela-Markkanen T. Kuntoutussuunnitelma. Kirjassa Autti-Rämö I, Salminen A-L, Rajavaara M, Melkas S (toim). Kuntoutuminen. Duodecim, Helsinki 2016. s. 296-300.
Suomela-Markkanen T. Hyvä kuntoutussuunnitelma tehdään kuntoutujaa kuunnellen. Lääkärilehti 2016;71(42):2664-2665.
Aiheesta muualla
Asiakastietolaki velvoittaa sosiaalihuollon toimijat liittymään Kantaan: https://www.kanta.fi/ammattilaiset/sosiaalihuollon-asiakastiedon-arkisto