Työkyvyn tuen suunnitelma

Työkyvyn tuen suunnitelma -osion opiskeltuasi tiedät, mitä työkyvyn tuen suunnitelma sisältää ja missä se laaditaan. Lisäksi ymmärrät, miksi suunnitelmaan kannattaa panostaa ja miten monialainen suunnitelma suhtautuu asiakkaan muihin suunnitelmiin. Osion opiskeltuasi osaat laatia suunnitelman omassa työssäsi. Työkyvyn tuen suunnitelmat otetaan käyttöön hyvinvointialueilla sosiaali- ja terveyskeskusten työkyvyn tuen tiimeissä.
Sisällysluettelo
Kuvituskuva

Työkyvyn tuen suunnitelma

Työkyvyn tuen suunnitelma on asiakkaan ja hänen työntekijöidensä yhdessä kirjaama suunnitelma hänelle tarkoituksenmukaisista työkyvyn ja työllistymisen tukeen suuntaavista tavoitteista ja palveluista. Työkyvyn tuen suunnitelmaan tulee kirjata työuratavoitteita.

Osatyökykyisen työkyvyn ylläpitäminen ja työllistymisen tukeminen vaatii usein monialaista yhteistyötä. Työkyvyn tuen suunnitelma onkin luonteeltaan monialainen ja -hallinnollinen. Monialaisuus tuo työkyvyn tuen suunnitelman tekemiseen haasteita, koska palvelujärjestelmässä tehtävät suunnitelmat ovat usein lakisääteisiä. Erillislait määrittävät suunnitelmien prosessin, sisällön, kirjaamisen, tallentamisen ja sen tekemiseen osallistuvat toimijat. Työkyvyn tuen suunnitelma voi olla oma kokonaisuutensa, tai se voidaan integroida osaksi asiakkaan muita suunnitelmia.

Asiakkaan kanssa tehtävä työkyvyn tuen suunnitelma yhteensovitetaan asiakkaan muihin suunnitelmiin kuten asiakassuunnitelmaan (SHL 39 §), terveys-, hoito- ja kuntoutussuunnitelmaan (Potilaslaki 4 a §, Päihdehuoltoasetus 2 §) sekä aktivointisuunnitelmaan (KUTY-laki 8 §).

Miksi tarvitaan työkyvyn tuen suunnitelma?

Työkyvyn tuen suunnitelma sisältää asiakkaan työkyvyn tukeen ja työllistymisen tukemiseen liittyvät tavoitteet, palvelut ja aikataulun sekä vastuut. Se auttaa asiakasta ymmärtämään ja ennakoimaan eri tahojen palveluvastuut ja samalla hahmottamaan palvelujensa kokonaisuuden. Hänen ei itse tarvitse koordinoida palveluitaan.

Yhteisen suunnitelman ansiosta ammattilaisten ymmärrys asiakkaan tavoitteista paranee ja työskentely tehostuu. Suunnitelma toimii tiedonvälittäjänä eri ammattilaisten ja organisaatioiden välillä edistäen asiakkaan tarvitsemien palvelujen sujuvaa toteutumista ja aikatauluttamista. Suunnitelma vähentää tilanteita, joissa asiakas joutuu kertaamaan samoja asioita uudestaan eri ammattilaisille.

Asiakkaan palveluprosessi muodostuu palvelutarpeeseen perustuvaan suunnitelmalliseen ja yksilöllisesti toteutettavaan eri palvelujen kokonaisuuteen. Palveluketjussa kaikkien palveluprosesseihin osallistuvien asiantuntijoiden ja ammattihenkilöiden tulee olla tietoisia asiakkaan ja hänen suunnitelmiensa ja tietojensa erilaisista siirtymävaiheista sekä niihin liittyvistä yhteistyön ja tiedonkulun tarpeista. Olisi tärkeää, että asiakkaan kanssa työskentelevät ammattilaiset tekisivät yhteistyötä tietäen mahdolliset rinnakkaiset suunnitelmat.

Tiedonvaihtoa ja palveluketjujen sujuvuutta parantaisi se, että yksittäisten suunnitelmien sijaan palvelujärjestelmän toimijat ja asiakkaat pyrkisivät yhteen suunnitelmaan. Tämä suunnitelma taas voisi sisältää useita eri toimijoiden vastuilla olevia erillisiä suunnitelmia, kuten työkyvyn tuen suunnitelma.

Suunnitelma toimii työkaluna asiakkaan palvelujen suunnittelussa ja palvelujen yhteensovittamisessa sekä oikea-aikaisuuden arvioinnissa. Suunnitelma ei suoraan takaa asiakkaan oikeuksia eri palveluihin, vaan oikeudet palveluihin syntyvät palveluja koskevien erillislakien perusteella.

Miten yhteinen suunnitelma tehdään?

Työkyvyn tuen suunnitelman tekemisessä on hyvä huomioida seuraavat periaatteet:

  1. Suunnitelma tehdään yhdessä asiakkaan kanssa ja suunnitelma perustuu asiakkaan tarpeisiin ja tilanteeseen. Suunnitelmassa huomioidaan asiakkaan tavoitteet ja palvelukohtaiset suunnitelmat.
  2. Suunnitelma tehdään tarvittaessa moniammatillisesti ja monialaisesti sekä noudatetaan moniasiantuntijuuden periaatteita.
  3. Suunnitelmassa huomioidaan asiakkaan työ- ja toimintakyky ottamalla huomioon toimintaympäristö ja elämäntilanne.

Yhteisen suunnitelman pohjaksi voidaan ottaa joku asiakastyössä käytössä oleva erillissuunnitelma. Yhteisessä suunnitelmassa on tärkeä huomioida asiakkaan muut suunnitelmat kuten palvelusuunnitelma tai hoitosuunnitelma. Hyvä suunnitelma perustuu aina asiakkaan tarpeisiin. Tällöin palvelujen sisältö, yhteistyö, käytännön toteutus ja seuranta räätälöidään asiakkaan tarpeiden mukaan.

Yhteistä suunnitelmaa pitää päivittää aina tarvittaessa. Palvelujen koordinoija tai yhteisen suunnitelman laatija seuraa ja arvioi suunnitelmaan kirjattujen tavoitteiden toteutumista yhdessä asiakkaan kanssa.

Työkyvyn tuen suunnitelman sisältö

  1. Tavoitteet: Asiakkaan omat tavoitteet ovat ensisijaisia. Ne voivat liittyä työuraan, työ- ja toimintakykyyn ja elämäntilanteeseen. Tavoitteista on hyvä kirjata sekä päätavoite että siihen tähtäävät osatavoitteet.
  2. Asiakkaan tilannetieto: Suunnitelmaan kirjataan asiakkaan yleinen elämäntilanne sekä työ- ja toimintakyky. Myös aiemmat työkyvyn tuen keinot on tärkeä kirjata. Suunnitelmaan kirjataan myös suunnitelman tekijät ja kirjattavien tietojen lähteet.
  3. Asiakkaan koulutus- ja työhistoria, vahvuudet, voimavarat ja haasteet: Suunnitelmassa kuvataan asiakkaan koulutustausta ja työhistoria osaamisen kannalta. Ohjausprosessissa on tärkeä selvittää asiakkaan voimavarat ja vahvuudet sekä mahdolliset haasteet. Ne kirjataan suunnitelmaan voimavaroiksi ja lähtökohdiksi.
  4. Työkyvyn tuen palvelut: Suunnitelmaan kirjataan asiakkaan tavoitteen saavuttamiseksi tarvittavat työkyvyn ja työllistymisen tuen palvelut ja etuudet.
  5. Toimeenpano ja aikataulu: Suunnitelmassa kuvataan palveluiden toimeenpanon järjestys ja aikataulu.
  6. Roolit, vastuut ja koordinointi: Työkyvyn tuen palvelut ovat monialaisia ja monihallinnollisia. Tämän takia suunnitelmaan kirjataan selkeästi jokaisen toimijan roolit ja vastuut ja se, kuka koordinoi suunnitelman toteutumista.
  7. Seurannasta sopiminen: Suunnitelman toteutumista pitää seurata. Kirjataan konkreettiset vastuut ja aikataulu.
  8. Suunnitelman säilytys ja katseluoikeudet: Työkyvyn tuen palvelut ovat monialaisia ja monihallinnollisia. Tämän takia suunnitelmaan kirjataan myös se, missä suunnitelmaa säilytetään ja miten suunnitelman tietoja saa siirtää.

Työkyvyn tuen suunnitelma ja asiakasvastaavamalli

Tarve erilliselle työkyvyn tuen suunnitelmalle on kirjattu Kuntoutuksen uudistamiskomitean suosituksiin (STM raportteja ja muistiota 2017:41). Suosituksissa todettiin, että asiakassuunnitelma toimii asiakkaan palvelujen yhteensovittamisen työkaluna. Näin asiakkaan palvelukokonaisuus ja palveluprosessi pysyvät yhtenäisinä. Komitea ehdotti, että sosiaali- ja terveydenhuollon asiakassuunnitelmaa koskevat säännökset uudistetaan sote-uudistuksen yhteydessä. Suosituksen mukaan vastuussa oleva taho sisällyttää asiakassuunnitelmaan asiakkaan kuntoutumisen ja toiminta- ja/tai työkyvyn tuen suunnitelman, jota suosituksessa kutsutaan kuntoutussuunnitelmaksi.

Osatyökykyisen henkilön työkyvyn ylläpitäminen ja työllistymisen tukeminen vaatii monialaista yhteistyötä, jolloin myös työkyvyn tuen suunnitelma on monialainen. Suunnitelma perustuu aina asiakkaan tarpeisiin ja tavoitteisiin. Suunnitelman toteuttaminen edellyttää vastuullisesti, tasa-arvoisesti ja monialaisesti toimivia työntekijöitä sekä palvelujen koordinointia.

Yhteiseen suunnitelmaan kirjataan jokaisen toimijan roolit ja vastuut. Monialaisen palvelukokonaisuuden muodostamisessa on tärkeä sopia, kuka toimii asiakasvastaavana.

Asiakasvastaavaksi nimetään asiakkaan tilanteen kannalta sopivin henkilö, joka toimii lähitiimissä tai muisaa palveluissa. Sosiaalipalvelujen asiakkaan asiakasvastaavana toimii sosiaalihuollon ammattilainen (SHL 42 § omatyöntekijä), jolle työkyvyn tuen tiimi tarjoaa työparin. Asiakasvastaava vastaa asiakasohjauksesta, palvelujen järjestämisestä ja koordinoimisesta myös sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteistyö-, verkosto- ja yhteisöpalvelujen osalta.

Asiakasvastaavan tehtävänä on:

  • varmistaa, että asiakkaalta on saatu kirjallinen suostumus tiedonvaihtoon ja monialaiseen yhteistyöhön
  • huolehtia tarvittavista käytännön järjestelyistä
  • tiedottaa verkostoa asiakkaan tilanteesta
  • huolehtia työkyvyn tuen suunnitelman kirjaamisesta
  • varmistaa, että suunnitelma on tiedossa kaikilla sen tekemiseen osallistuvilla toimijoilla
  • vastata suunnitelman toimeenpanosta, koordinoinnista ja seurannasta.

Palvelujärjestelmän suunnitelmien suhteet

Sosiaali-, terveys- sekä työ- ja elinkeinoalojen yhteisten palvelujen sanastossa on kuvattu eri toimijoiden käyttämää sanastoa ja asiakkaiden suunnitelmia. Alla olevasta käsitekaaviosta näkyy erilaiset suunnitelmat ja niiden keskinäiset suhteet.

Kuvassa esitetty käsitekaavio toimijoiden erilaisista suunnitelmista ja niiden suhteista toisiinsa.

Kuva 1. Suunnitelmien hierarkisuus.

Työkyvyn ja työllistymisen tuen suunnitelma

Taulukko 1. Työkyvyn ja työllistymisen tuen suunnitelmia.
Suunnitelma Sisältö Laki
Aktivointisuunnitelma Aktivointisuunnitelma on pitkään työttömänä olleille henkilöille laadittava suunnitelma, jonka tavoitteena on parantaa henkilön työllistymisedellytyksiä ja elämänhallintaa. Aktivointisuunnitelma tehdään työ- ja elinkeinotoimiston (TE-toimisto), kunnan ja asiakkaan yhteistyönä. Suunnitelma on lähtökohta järjestettäville palveluille. Laki kuntouttavasti työtoiminnasta velvoittaa kuntaa ja TE-toimistoa laatimaan aktivointisuunnitelman työttömälle asiakkaalle, joka saa työmarkkinatukea tai toimeentulotukea. Vastuu suunnitelmaprosessin käynnistämisestä on sen viranomaisen, jonka pääasiallinen asiakas on kyseessä.

Laki kuntouttavasta työtoiminnasta 189/2001
 

Kotikuntalaki 201/1994

Monialainen työllistymissuunnitelma TE-toimisto, kunta ja työtön henkilö sekä Kela laativat yhdessä monialaisen työllistymissuunnitelman. Siinä sovitaan asiakkaan palvelutarpeen mukaisista työvoimapalveluista, sosiaali- ja terveyspalveluista ja kuntoutuspalveluista sekä niiden toteutumisen seurannasta. Työllistymissuunnitelmaa on tarkistettava asiakkaan palvelutarpeen mukaisesti vähintään kuuden kuukauden välein, sekä asiakkaan sitä pyytäessä. Laki työllistymistä edistävästä monialaisesta yhteispalvelusta 1369/2014
Kuntoutussuunnitelma Kuntoutussuunnitelma laaditaan työ- ja toimintakyvyn, opiskelukyvyn sekä osallisuuden tukemiseksi. Se tehdään yhteistyössä asiakkaan ja lääkärin sekä tarvittaessa moniammatillisen tiimin kanssa. Suunnitelma sisältää tarkemman tiedon siitä, miten työ- ja toimintakykyä tai opiskelukykyä voidaan edistää. Suunnitelma voidaan laatia missä tahansa sairauden tai vamman hoidon ja kuntouksen vaiheessa ja se voi olla myös suunnitelma omatoimisen kuntoutumisen tukemiseen. Kuntoutussuunnitelma voidaan kirjata osaksi sairauskertomusta, erillisenä B-lausuntona tai Kelan kuntoutussuunnitelmalomakkeelle. Kuntoutussuunnitelma on välttämätön, kun haetaan kuntoutusta tai terapiaa terveydenhuollosta, Kelan lääkinnällistä kuntoutusta, ammatillista kuntoutusta, kuntoutustukea tai nuoren vajaakuntoisen kuntoutusrahaa. Terveydenhuoltolaki 1326/2010
Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutus-rahaetuuksista 566/2005
Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain muuttamisesta HE332/2014
Asiakassuunnitelma Sosiaalihuoltolain mukaan palvelutarpeen arvioinnissa on tehtävä asiakassuunnitelma. Se on palvelunjärjestäjän yhteisymmärryksessä sosiaalihuollon asiakkaan kanssa laatima suunnitelma, joka koskee palveluntuottajien asiakkaalle toteuttamia palveluja. Suunnitelmassa kuvataan asiakkaan tuen tarve ja keskeiset tavoitteet, joihin sosiaalihuollon avulla pyritään, sekä asiakkaan palvelutarpeen edellyttämät sosiaalipalvelut ja muu tuki.

Sosiaalihuoltolaki 1301/2014
Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista 254/2015
Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000

Palvelusuunnitelma

Vammaisen henkilön tarvitsemien palvelujen ja tukitoimien selvittämiseksi on ilman aiheetonta viivytystä laadittava palvelusuunnitelma siten kuin sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa säädetään. Palvelusuunnitelma on tarkistettava, jos vammaisen henkilön palveluntarpeessa tai olosuhteissa tapahtuu muutoksia sekä muutoinkin tarpeen mukaan.

Tämän lain mukaisia palveluja ja tukitoimia koskevat päätökset on tehtävä ilman aiheetonta viivytystä ja viimeistään kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun vammainen henkilö tai hänen edustajansa on esittänyt palvelua tai tukitointa koskevan hakemuksen, jollei asian selvittäminen erityisestä syystä vaadi pitempää käsittelyaikaa.

Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain muuttamisesta 981/2008

Vammaispalvelujen lainsäädännön uudistaminen. Hallituksen esitys on tarkoitus antaa eduskunnalle syksyllä 2022. Laki tulisi voimaan 1.1.2023.

Hoitosuunnitelma

Asiakkaan, hänen läheisensä tai laillisen edustajansa ja terveydenhuollon ammattihenkilön yhteisymmärryksessä laatima terveydenhuollon suunnitelma, joka sisältää tiedot asiakkaan tunnistetusta hoidon tarpeesta, asetetuista tavoitteista, toimenpiteistä niiden saavuttamiseksi sekä tavoitteiden toteuttamisaikataulusta.

Hoitosuunnitelmaan tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009

Suunnitelmat ja kirjaaminen

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa ammattilaiset käyttävät Kanta-palveluja. Kantaan kirjataan ja tallennetaan asiakas- ja potilastiedot yhteisten, etukäteen sovittujen rakenteiden avulla. Tämä ohjaa myös erilaisten suunnitelmien sisältöä.

Potilaan tai asiakkaan tietojen hyödyntäminen yli toimintayksikkörajojen on mahdollista, kun tiedot tallennetaan teknisesti yhtenäisesti sekä Potilastiedon arkistoon että Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon.

Lakisääteisiä asiakassuunnitelmia

Lainsäädännöstä löytyy esimerkkejä moniammatillisesti laadittavista henkilöä koskevista suunnitelmista. Moniammatillisessa työssä tuotetut tiedot ja suunnitelmat tallennetaan joko kunkin toimijan omaan tietojärjestelmään tai moniammatillista yhteistyötä varten perustettuun rekisteriin.

Kuntouttavasta työtoiminnasta annetun lain (189/2001) 8 §:ssä säädetään aktivointisuunnitelmasta, jonka työ- ja elinkeinotoimisto ja kunta ovat velvolliset laatimaan yhteistyössä henkilön kanssa. Aktivointisuunnitelman allekirjoittavat työ- ja elinkeinotoimisto, kunta ja henkilö. Suunnitelma tallennetaan kunnan sosiaalihuollon henkilörekisteriin ja työ- ja elinkeinotoimiston asiakastietojärjestelmän henkilöasiakasrekisteriin.

Oppilas- ja opiskeluhuoltolain 20 §:n mukaan, opiskeluhuollon monialaisessa asiantuntijaryhmän selvittäessä yksittäisen opiskelijan opiskeluhuollon tarvetta, asiantuntijaryhmän vastuuhenkilö kirjaa ryhmän toimintatavoitteiden kannalta välttämättömät opiskelijaa koskevat tiedot opiskeluhuoltokertomukseen.

Sosiaalihuoltolain 39 §:n mukaan asiakkaan suostumuksella voidaan laatia sosiaalihuollon ja muiden hallinnonalojen palveluja ja tukitoimia koskeva yhteinen suunnitelma. Sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista annetun lain 8 §:n mukaan monialaiseen yhteistyöhön osallistuvat henkilöt voivat kirjata edustamansa organisaation asiakirjoihin sellaiset yhteistyössä saamansa sosiaalihuollon asiakastiedot, jotka ovat tarpeellisia yhteisen asiakkaan asian hoitamiseksi sanotussa organisaatiossa, sekä tallettaa yhteistyössä laaditun asiakassuunnitelman.

Työllistymistä edistävästä monialaisesta yhteispalvelusta annetun lain 4 §:ssä säädetään monialaisesta työllistymissuunnitelmasta, jossa sovitaan työttömän palvelutarpeen mukaisista palveluista ja niiden toteutumisen seurannasta. Monialainen työllistymissuunnitelma tallennetaan työ- ja elinkeinotoimiston ylläpitämään monialaisen yhteispalvelun toteuttamiseksi perustettuun rekisteriin. Työ- ja elinkeinotoimistolla, kunnalla ja Kansaneläkelaitoksella on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada toisiltaan sekä tässä laissa tarkoitettujen tehtävien hoitamiseksi käyttää 9 §:n 2 momentissa tarkoitettuja työtöntä koskevia tietoja, jotka ovat välttämättömiä työllistymistä edistävän monialaisen yhteispalvelun järjestämiseksi työttömälle.

Lähteitä

Raportit

Sosiaali-, terveys- sekä työ- ja elinkeinoalojen yhteisten palvelujen sanasto (Sotete). Työ- ja elinkeinomnisteriö ja Sanastokeskus TSK ry, Helsinki 2020. Saatavilla: www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/80180/890688ae-578c-4ab0-aada-1d16c3a7f79f.pdf?sequence=1

Komulainen J, Vuokko R, Mäkelä M. Rakenteinen terveys- ja hoitosuunnitelma. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos. Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 7/2011. Tampere 2011. Saatavilla: www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/80180/890688ae-578c-4ab0-aada-1d16c3a7f79f.pdf?sequence=1

Blogit ja muut kirjoitukset

Saari E, Hyytinen K, Hasu M, Hyypiä M, Korvela P, Käpykangas S, Leväsluoto J, Melkas H, Nordlund A, Pekkarinen S, Toivonen M. Kokeilut käytäntöön -työkirja. Työterveyslaitos, 2018.

Melkas S, Peltonen R, Suomela-Markkanen T. Kuntoutussuunnitelma. Kirjassa Autti-Rämö I, Salminen A-L, Rajavaara M, Melkas S (toim). Kuntoutuminen. Duodecim, Helsinki 2016. s. 296-300.

Suomela-Markkanen T. Hyvä kuntoutussuunnitelma tehdään kuntoutujaa kuunnellen. Lääkärilehti 2016;71(42):2664-2665.

Aiheesta muualla

Asiakastietolaki velvoittaa sosiaalihuollon toimijat liittymään Kantaan: https://www.kanta.fi/ammattilaiset/sosiaalihuollon-asiakastiedon-arkisto