Ammattiastmalla tarkoitetaan Suomessa astmaa, jonka todennäköinen ja pääasiallinen aiheuttaja on työympäristössä esiintyvä tietty sisään hengitettävä aine eli altiste.
Suomessa korvataan ammattitautina 50–100 astmaa vuodessa, kun kaikkiaan noin 10 000 työikäistä sairastuu astmaan vuosittain.
Yli puolet ammattiastmoista kehittyy herkistymisen kautta ja noin 10–20 prosenttia hengitysteitä voimakkaasti ärsyttävien aineiden aiheuttamana. Suomessa korvataan ammattitautina myös kosteusvauriomikrobialtistumiseen liittyvää astmaa, jonka määrä on ollut laskussa viime vuosina.
Epäselvissä tapauksissa kannattaa konsultoida Työterveyslaitoksen asiantuntijoita numerosta 0304743300 (ma-pe klo 9–14).
Työhön liittyvä astma käsittää ammattiastman ja työn pahentaman astman (Katso Kuva 1 alla). Työn pahentamassa astmassa työpaikan pölyt, käryt, voimakkaat hajut, lämpötilan vaihtelut tai fyysinen rasitus pahentavat potilaan astmaa ja vaikeuttavat työssä pärjäämistä.
Työn pahentamaa astmaa ei yleensä korvata ammattitautina. Altistumista astmaa pahentaville tekijöille pyritään vähentämään muokkaamalla työolosuhteita tai työtehtäviä esimerkiksi työterveysneuvotteluissa. Tarvittaessa käynnistetään ammatillinen kuntoutus Kelan tai Työeläkevakuutusyhtiön tuella.
Kuva 1. Työhön liittyvä astma.
Aiheuttajat
Eloperäiset aineet, kuten kasvien, eläinten tai mikrobien osat, jotka pääsevät hengitysteihin esimerkiksi pölyn tai aerosolien muodossa, voivat aiheuttaa ammattiastmaa IgE-välitteisen välittömän allergian kautta. Tärkeimmät riskialat ovat maatalous- ja eläintenhoito sekä elintarvikkeiden valmistus (Katso Taulukko 1).
Kemikaalien aiheuttamia ammattiastmoja todetaan vähemmän ja tärkeimmät aiheuttajat ovat polyuretaanituotteiden aineosana käytettävät isosyanaatit, joille voidaan altistua useissa erilaisissa töissä, kuten autonmaalauksessa, teollisuusmaalauksessa, veneenrakennuksessa ja rakennusalalla. Yleensä kemikaalit eivät aiheuta IgE-välitteistä allergiaa, vaan astma syntyy muunlaisten immunologisena pidettyjen mekanismien kautta.
Uusia ammattiastman aiheuttajia tunnistetaan jatkuvasti.
Käyttöturvallisuustiedotteessa tunnetut hengitysteitä herkistävät aineet on merkitty vaaralausekkeella H334. Merkintä voi puuttua esimerkiksi, jos herkistävän aineen pitoisuus on pieni tai ainetta ei ole vielä luokiteltu hengitysteitä herkistäväksi, kuten tällä hetkellä esimerkiksi akrylaatteja tai epoksiyhdisteitä.
Ammattiala/työ
Tärkeimmät aiheuttajat
IgE-välitteinen allergia aiheuttajalle
Leipomo- ja elintarviketyö
Jauhot (vehnä, ruis, ohra, kaura, tattari ja muut gluteiinittomat jauhot), jauhojen paranne-entsyymit, mausteet, jauhokoisa, kananmuna, kala, muut eläin- ja kasviperäiset allergeeni
Kyllä
Maanviljely
Viljat, varastopölypunkit, eläinten hilse ja eritteet, rehut, homeet
Kyllä
Eläinten ja karjan hoito sekä kalankasvatus
Varastopölypunkit, eläinten hilse ja eritteet, rehut, kuivikkeet, homeet, kala ja muut merenelävät
Kyllä
Kasvihuoneviljely, kukkien myynti
Kasvinosien ja siitepölyjen allergeenit, biologiset torjunta-eliöt, varastopölypunkit, homeet
Kyllä
Sahatyö, puusepät
Abatsi
Trooppiset puulajit
Kyllä
Harvoin
Entsyymien teollinen valmistus ja käyttö
Entsyymit, kuten α-amylaasi, hemisellulaasi, lipaasi
Kyllä
Siivousala
Kloramiini-T
Kyllä
Kauneudenhoitoala
Vaalennusaineet (persulfaatit)
Hapetettavat tummat ja punaiset väriaineet
Henna ja muut luonnon väriaineet
Muotoilutuotteiden proteiinihydrolysaatit
Ripsien pidennyksen liimat ja rakennekynsimateriaalit (akrylaatit)
Harvoin
Harvoin
Kyllä
Kyllä
Ei
Sähkö- ja elektroniikkatyö
Happoahydridit
Kolofonihartsit
Syanoakrylaatti- ja metakrylaattiyhdisteet
Kyllä
Ei
Ei
Maalaus- ja rakennusala
Di-isosyanaatit (HDI, MDI, TDI)
Epoksihartsit ja -kovetteet**
Harvoin
Ei
Muut teollisuustyöt
Di-isosyanaatit (HDI, MDI, TDI)*
Happoanhydridit
Epoksihartsin ja -kovetteet**
Kolofonihartsi
Akrylaattiyhdisteet
Platina, palladium
Koboltti, nikkeli, kromi
Reaktiiviset väriaineet, kuten karmiini
Harvoin
Kyllä
Ei
Ei
Ei
Kyllä
Ei
Kyllä
*= muun muassa kovettumattomien uretaanihartsien ainesosa,**= ammattiastma kehittyy yleensä vain töissä, joissa altistutaan suurille ilmapitoisuuksille epoksiyhdisteitä, kuten ruiskumaalauksessa tai putkipinnoituksessa.
Taulukko 1. Herkistävien tekijöiden aiheuttaman ammattiastman riskiammatteja ja aiheuttajia.
Oireet
Altistumisen alkamisen ja oireiden kehittymisen välillä on vähintään muutamien viikkojen viive.
Tyypillisiä oireita ovat yskä, limaisuus, hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen, jotka erityisesti sairauden alkuvaiheessa helpottavat vapaapäivinä tai pidempinä vapaa-aikajaksoina. Oireiden kestettyä pidempään erot työ- ja vapaapäivien välillä vähenevät.
Oireet voivat liittyä tiettyihin työtehtäviin tai työssä käytettyihin aineisiin ja voivat ilmetä välittömästi altistumisen jälkeen, viiveellä useiden tuntien kuluttua altistumisesta tai vasta altistumista seuraavana yönä.
IgE-välitteisiin allergioihin liittyvässä ammattiastmassa nuha edeltää usein astmaoireiden kehittymistä ja lisäksi voi esiintyä altisteen aiheuttamaa kosketusnokkosihottumaa.
Tutkimukset
Altistumisen alustava selvittäminen on ammattiastmaepäilyn herätessä ensisijaisesti työterveyshuollon tehtävä. Potilasta haastattelemalla selvitetään työssä käytettävät aineet ja niihin liittyvät oireet.
Työterveyshuollossa toteutetaan Käypä hoito -suosituksen mukaiset astman perusselvitykset: thorax rtg, spirometria ja bronkodilaatiokoe, PEF-vrk seuranta, PVK, B-eos ja tarvittaessa muut erotusdiagnostiset tutkimukset. Huomioitava on se, että astmaa ei voida poissulkea em. tutkimuksilla, vaan usein tarvitaan tutkimuksia erikoissairaanhoidossa.
PEF-työpaikkaseuranta toteutetaan varhaisessa vaiheessa mielellään ennen hoitavan astmalääkityksen aloittamista. PEF työpaikkaseuranta ei sovi ammattiastmaan noin 20%:lla sairastuneista, joten tutkimuksia on tärkeää jatkaa huolimatta kielteiseksi jääneestä PEF-työpaikkaseurannasta.
Tarvittaessa tehdään lähete (katso Taulukko 2) Työterveyslaitoksen Helsingin toimipisteeseen, keskussairaalaan keuhkopoliklinikalle (erityisesti, jos sairauden diagnoosin määrittämisessä on epäselvyyttä) tai keskussairaaloiden työlääketieteen poliklinikalle (erityisesti, jos altistumisen arvioinnissa on epäselvyyttä). Jos epäillään isosyanaattien, happoanhydridien tai entsyymien aiheuttamaa ammattiastmaa, potilas lähetetään suoraan Työterveyslaitoksen Helsingin toimipisteeseen.
Jatkotutkimuspaikassa selvitetään työssä tapahtunut altistuminen kattavasti, tehdään tarkat diagnostiset tutkimukset, selvitetään herkistyminen kattavasti mm ihopistokokeilla työstä tuotavilla aineilla ja tehdään tarvittaessa hengitysteiden spesifi altistuskoe, joka on varmin keino osoittaa ammattiastma (kuva 2).
2. Astmaoireita, jotka ovat alkaneet tai selvästi vaikeutuneet kyseisessä työssä
3. Astmaoireita, jotka yleensä helpottavat vapaapäivinä tai liittyvät tiettyyn altisteeseen
Proteiiniallergeenit
Herkistävät kemikaalit
Viive altistumisen ja oireiden alkamisen välillä
Nuha voi edeltää astmaoireita
→ Järjestä PEF-työpaikkaseuranta, tee Käypä hoito -suosituksen mukaiset astman perusselvitykset.
→ Lähete erikoissairaanhoitoon, sairauskertomustiedot vakuutusyhtiöön ja ammattitauti-ilmoitus aluehallintovirastoon.
→ Järjestä PEF-työpaikkaseuranta, tee Käypä hoito -suosituksen mukaiset astman perusselvitykset.
→ Lähete erikoissairaanhoitoon, sairauskertomustiedot vakuutusyhtiöön ja ammattitauti-ilmoitus aluehallintovirastoon.
→ Järjestä PEF-työpaikkaseuranta, tee Käypä hoito -suosituksen mukaiset astman perusselvitykset.
→ Lähete erikoissairaanhoitoon, sairauskertomustiedot vakuutusyhtiöön ja ammattitauti-ilmoitus aluehallintovirastoon.
Taulukko 2. Milloin on herkistymiseen liittyvää ammattiastmaa ja mitä tehtävä työ- tai perusterveydenhuollossa?
Kuva 2. Hengitysteiden spesifi inhalaatioaltistuskoe, jossa pölytetään vehnäjauhoa.
Hoito ja ennuste
Suositellaan, että potilas ei altistu ammattiastman toteamisen jälkeen sairauden aiheuttajalle, sillä altistumisen jatkuessa astman ennuste on huonompi. Ellei potilaan työnantaja voi tarjota potilaalle työtä, jossa ei ole altistumista, käynnistetään ammatillinen kuntoutus.
Poikkeustapauksissa voi olla kuitenkin perusteltua tyytyä vähentämään merkittävästi altistumista astman aiheuttajalle. Esimerkiksi maanviljelijät jatkavat usein työssään käyttäen moottoroitua hengityssuojainta. Tällöin on tärkeää seurata potilasta säännöllisesti ja jos astman hallinta ei pysy hyvänä, käynnistää toimet potilaan altistumisen lopettamiseksi kokonaan.
Astmaa hoidetaan muutoin Käypä hoito -suosituksen mukaisesti.
Ammattiastma paranee harvoin täysin: ainoastaan noin yhdeltä kolmasosalta sairastuneista astmaoireet häviävät, ja kolmella neljäsosalla sairastuneista voidaan todeta seurannassa pysyvää hyperreaktiivisuutta. Sairauden varhainen toteaminen ja altistumisen keskeyttäminen parantavat ennustetta.
Ennaltaehkäisy
Tärkein ammattiastman riskiä lisäävä tekijä on työpaikan ilmassa esiintyvän ammattiastman aiheuttajan suuri pitoisuus. Vähentämällä hengitysilman kautta tapahtuvaa altistumista voidaan ehkäistä uusia herkistymisiä ja ammattiastmaa.
Hengityksensuojainten käyttö ehkäisee herkistymisiä vähemmän kuin se, että työpaikan ilmassa olevan aiheuttajan pitoisuutta pienennetään.
Ärsytysastma
Äkillisen ärsytyksen aiheuttama astma (kutsuttu aiemmin nimellä RADS, reactive airway dysfunction syndrome) aiheutuu yksittäisestä altistumisesta suurelle pitoisuudelle ärsyttävää ainetta. Altistuminen tapahtuu usein tapaturmaisesti esim. prosessihäiriön tai kemikaalionnettomuuden yhteydessä tai altistuttaessa kemikaaleille poikkeuksellisesti esim. huolto- ja puhdistustöissä.
Toistuvan ärsytyksen aiheuttama astma johtuu useammasta kuin yhdestä altistumisesta voimakkaasti hengitysteitä ärsyttävälle aineelle. Altistumistaso voi olla matalampi kuin äkillisen ärsytyksen aiheuttamassa astmassa, mutta pitoisuudet ovat kuitenkin lähellä kyseisen aineen haitalliseksi tunnettua pitoisuutta (HTP) tai sitä korkeampia asiantuntijan arvion tai mittaustulosten perustella. Altistuminen on pitkäkestoisempaa ja työssä saattaa esiintyä toistuvia altistumispiikkejä. Altistuminen voi liittyä puutteellisiin työolosuhteisiin henkilön tavanomaisessa työssä tai toistuviin poikkeustilanteisiin.
Raakasementti, poltettu kalkki, tuhka ja muu emäksinen tai hapan pöly
Ärsytysastman riskiammatit ja alat
Prosessi-, huolto- ja asennustyöntekijät, jotka työskentelevät metalli- ja kaivosalalla, kemian teollisuusuudessa sekä paperi- ja selluteollisuudessa
Rakennustyöntekijät
Maanviljelijät
Kuljetustyöntekijät
Siivoojat, jotka käyttävät voimakkaita kemikaaleja esim. teollisuudessa, uimahalleissa ja sairaaloissa
Tyypillisiä ärsytysastmaa aiheuttavia altistumistilanteita
Äkillisen ärsytyksen aiheuttama astma
Prosessivuodot ja korjaustehtävät raskaassa teollisuudessa*
Palot ja aineiden kuumeneminen
Säkkien tai siilojen hajoaminen Toistuvat prosessivuodot sellutehtaalla
Lantalietekaivojen tyhjennys maataloudessa
Pesuaineiden käyttö painepesurilla tai muutoin väärin huonosti ilmastoituvassa tilassa
Työskentely navetassa tai sikalassa, jossa huono ilmanvaihto
Pelastus- ja poliisitehtävät tulipalossa tai kemikaalionnettomuuksissa
Työhygieenisten mittausten suorittaminen
Toistuvan ärsytyksen aiheuttama astma
Prosessivuodot ja korjaustehtävät raskaassa teollisuudessa*
Metallien elektrolyyttinen pinnoitus tai happokäsittely
Toistuvat prosessivuodot sellutehtaalla
Kylmäaineiden vuodot tai desinfektioaineet elintarviketeollisuudessa
Työskentely navetassa tai sikalassa, jossa huono ilmanvaihto
* kemian-, sellu-, metalli- ja kaivosteollisuudessa
Oireet
Astmaoireiden alku on läheisessä ajallisessa yhteydessä altistumiseen: oireet voivat alkaa välittömästi tai viimeistään muutamien viikkojen kuluessa.
Yskä on usein hallitsevin oire ja lisäksi esiintyy rasituksen siedon alenemista, hengenahdistusta ja hengityksen vinkunaa. Ihon, silmien ja ylähengitysteiden ärsytysoireet ovat mahdollisia.
Ärsyttävät tekijät voivat vaikuttaa koko hengitysteihin ylähengitysteistä keuhkorakkuloihin saakka ja aiheuttaa astman lisäksi muitakin oireita (kuva 3). Esimerkiksi toksinen pneumoniitti voi johtaa akuuttiin hengitysvajeeseen ja tehohoidon tarpeeseen.
Kuva 3. Hengitysteitä voimakkaasti ärsyttävien aineiden vaikutuksia hengitysteissä. Kuva on julkaistu aikaisemmin Aikakauskirjassa (Lindström I, ym. Ärsytyksen aiheuttama astma. Duodecim 2014;130(20):2061–9.), kuva julkaistaan Aikakauskirja Duodecimin luvalla.
Tutkimukset
Ensimmäisissä hoitopaikoissa on tärkeää kirjata mahdollisimman yksityiskohtaisesti tiedot altistumistapahtumasta ja potilaan oireista sekä niiden ajallisesta ilmenemisestä.
Keuhkojen toimintakokeet (spirometria ja bronkodilaatiokoe, PEF-vuorokausiseuranta ja metakoliinialtistuskoe) suoritetaan viiveettä, vaikka tutkittavalle olisi jo aloitettu hengitettävä- tai tablettikortisonilääkitys.
PEF-työpaikkaseuranta ei kuulu ärsytyksen aiheuttaman astman diagnostisiin tutkimuksiin.
Toistuvan altistumisen aiheuttamassa astmassa, voidaan tehdä ensin astmatutkimukset ja arvioida sitten hoidon tarve.
Ammattitautiepäilyt lähetetään Työterveyslaitoksen Helsingin toimipisteeseen. Joskus on aiheellista arvioida altistumista ensin keskussairaaloiden työlääketieteen poliklinikalla tai tehdä diagnostisia tutkimuksia keuhkosairauksien poliklinikalla.
Ärsytyksen aiheuttaman astman diagnostiset kriteerit
Yksittäinen tai useampi altistuminen korkeille pitoisuuksille hengitysteitä ärsyttävää ainetta
Altistuminen ja astmaoireiston alkaminen ovat läheisessä ajallisessa yhteydessä toisiinsa
Hengitysteiden epäspesifinen hyperreaktiivisuus tai palautuva hengitystieobstruktio
Oireet ja keuhkotoiminnan muutokset kestävät vähintään useita kuukausia
Mahdollinen aiempi ahtauttava keuhkosairaus on selvästi erotettavissa nykysairaudesta
Hoito ja ennuste
Tapaturmatyyppisissä altistumistilanteissa voimakkaasti hengitysteitä ärsyttäville tekijöille altistunutta potilasta tulee seurata keuhkoreaktion kehittymisen varalta.
Hoitona käytetään välittömästi aloitettua hengitettävää kortikosteroidia sekä tarvittaessa systeemistä kortikosteroidia ja muuta astmalääkitystä. Astma jää usein pysyväksi ja sitä hoidetaan kuten astmaa yleensä. Joillakin potilailla esiintyy kurkunpään ärtyvyyttä, jolloin aerosolina annosteltavat lääkkeet voivat sopia paremmin kuin jauheet.
Huolehdithan tapaturmatilanteen aiheuttaman henkisen stressireaktion hoidosta.
Potilaat voivat yleensä palata työhönsä oireiden rauhoituttua, jos työolosuhteet ovat kunnossa, astmaa hoidetaan ja seurataan hyvin. Jos työssä on edelleen altistumista hengitysteitä ärsyttäville aineille, astman hallinta ei ole tyydyttävä tai potilaan suorituskyky on rajoittunut, on syytä harkita työnkuvan muutosta tai ammatin vaihtoa.
Ennaltaehkäisy
Äkillisen ärsytyksen aiheuttaman astman ehkäisemiseksi on lisättävä tietoisuutta riskiaineista ja niiden turvallisesta käsittelystä, sekä luotava työpaikoille ohjeita poikkeustilanteiden varalle.
Toistuvan ärsytyksen aiheuttaman astman ehkäisemisesi on tärkeää ymmärtää, ettei hengitysteitä ärsyttävien aineiden HTP- tasoja saa ylittää työpaikoilla hetkellisestikään. Mittauksia on tärkeää tehdä riskialoilla toistuvasti ja niiden perusteella on parannettava työolosuhteita sellaiseksi, ettei liiallista altistumista tapahdu.
Aiheuttajat
Astmaa tai hengitystieoireita aiheuttavaa tekijää tai mekanismia ei tunneta, eikä syy-yhteyttä astman ja rakennusten kosteus- ja homevaurioiden välillä ole todettu. Kuitenkin suomalaisen käytännön mukaisesti kosteusvaurioituneessa rakennuksessa työskennellessä kehittynyt astma voidaan korvata ammattitautina tiettyjen kriteereiden täyttyessä.
Kosteus- ja homevaurioituneissa kodeissa asuvilla on arvioitu olevan noin puolitoistakertainen riski saada hengitystieoireita ja sairastua astmaan.
Ammattiastmaa on todettu eniten opettajilla ja opetusalan asiantuntijoilla, terveydenhuollon asiantuntijoilla ja työntekijöillä sekä hoivapalveluiden työntekijöillä.
Oireet
Oireet ovat tyypillisiä astmaoireita, jotka helpottavat vapaapäivinä tai vapaajaksojen aikana.
Tutkimukset
Työterveyshuollossa toteutetaan Käypä hoito -suosituksen mukaiset astman perusselvitykset: thorax rtg, spirometria ja bronkodilaatiokoe, PEF-vrk seuranta, PVK, B-eos ja tarvittaessa muut erotusdiagnostiset tutkimukset sekä PEF-työpaikkaseuranta.
Työterveyshuollolla on keskeinen asema sisäilmaselvitysten käynnistämisessä.
Kosteusvauriomikrobialtistumiseen liittyvän ammattiastman yhteys työhön osoitetaan PEF-työpaikkaseurannalla. Lisäksi kriteereihin kuuluvat merkittävän kosteusvauriomikrobeille altistumisen ja astman osoittaminen, ammattiastmalle tyypillinen taudinkuva ja muiden samanlaisia oireita aiheuttavien sairauksien sulkeminen pois. Astman täytyy olla kehittynyt henkilön työskennellessä kosteusvaurioituneissa tiloissa.
IgE-välitteisen herkistymisen osoittaminen homeille tai spesifi inhalaatioaltistuskoe eivät kuulu ammattiastmatutkimuksiin.
Hoito ja ennuste
Astmaa hoidetaan Käypä hoito -suosituksen mukaisesti.
Turhia viiveitä ammattiastman tunnistamisessa, toteamisessa ja korvauspäätöksissä on vältettävä, jolloin voidaan myös ehkäistä työhön paluun ennustetta heikentäviä pitkiä sairauslomia.
Todettaessa astman vaikeutuvan sisäilmaongelmaisissa tiloissa, on työterveyshuollon selvitettävä työpaikan mahdollisuudet työjärjestelyihin, kuten sisäilmaltaan parempilaatuisissa tiloissa työskentelyyn.
