Ammattiastma

Aiheuttajat

• Eloperäiset aineet, kuten kasvien, eläinten tai mikrobien osat, jotka pääsevät hengitysteihin esimerkiksi pölyn tai aerosolien muodossa, voivat aiheuttaa ammattiastmaa IgE-välitteisen välittömän allergian kautta. Tärkeimmät riskialat ovat maatalous- ja eläintenhoito sekä elintarvikkeiden valmistus (Katso Taulukko 1).  
• Kemikaalien aiheuttamia ammattiastmoja todetaan vähemmän ja tärkeimmät aiheuttajat ovat polyuretaanituotteiden aineosana käytettävät isosyanaatit, joille voidaan altistua useissa erilaisissa töissä, kuten autonmaalauksessa, teollisuusmaalauksessa, veneenrakennuksessa ja rakennusalalla. Yleensä kemikaalit eivät aiheuta IgE-välitteistä allergiaa, vaan astma syntyy muunlaisten immunologisena pidettyjen mekanismien kautta. 
• Uusia ammattiastman aiheuttajia tunnistetaan jatkuvasti.  
• Käyttöturvallisuustiedotteessa tunnetut hengitysteitä herkistävät aineet on merkitty vaaralausekkeella H334. Merkintä voi puuttua esimerkiksi, jos herkistävän aineen pitoisuus on pieni tai ainetta ei ole vielä luokiteltu hengitysteitä herkistäväksi, kuten tällä hetkellä esimerkiksi akrylaatteja tai epoksiyhdisteitä.  

*= muun muassa kovettumattomien uretaanihartsien ainesosa,**= ammattiastma kehittyy yleensä vain töissä, joissa altistutaan suurille ilmapitoisuuksille epoksiyhdisteitä, kuten ruiskumaalauksessa tai putkipinnoituksessa.

Taulukko 1. Herkistävien tekijöiden aiheuttaman ammattiastman riskiammatteja ja aiheuttajia.

Oireet

• Altistumisen alkamisen ja oireiden kehittymisen välillä on vähintään muutamien viikkojen viive.  
• Tyypillisiä oireita ovat yskä, limaisuus, hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen, jotka erityisesti sairauden alkuvaiheessa helpottavat vapaapäivinä tai pidempinä vapaa-aikajaksoina. Oireiden kestettyä pidempään erot työ- ja vapaapäivien välillä vähenevät.  
• Oireet voivat liittyä tiettyihin työtehtäviin tai työssä käytettyihin aineisiin ja voivat ilmetä välittömästi altistumisen jälkeen, viiveellä useiden tuntien kuluttua altistumisesta tai vasta altistumista seuraavana yönä. 
• IgE-välitteisiin allergioihin liittyvässä ammattiastmassa nuha edeltää usein astmaoireiden kehittymistä ja lisäksi voi esiintyä altisteen aiheuttamaa kosketusnokkosihottumaa.

Tutkimukset

• Altistumisen alustava selvittäminen on ammattiastmaepäilyn herätessä ensisijaisesti työterveyshuollon tehtävä. Potilasta haastattelemalla selvitetään työssä käytettävät aineet ja niihin liittyvät oireet.  
• Työterveyshuollossa toteutetaan Käypä hoito -suosituksen mukaiset astman perusselvitykset: thorax rtg, spirometria ja bronkodilaatiokoe, PEF-vrk seuranta, PVK, B-eos ja tarvittaessa muut erotusdiagnostiset tutkimukset. Huomioitava on se, että astmaa ei voida poissulkea em. tutkimuksilla, vaan usein tarvitaan tutkimuksia erikoissairaanhoidossa.  
•  PEF-työpaikkaseuranta toteutetaan varhaisessa vaiheessa mielellään ennen hoitavan astmalääkityksen aloittamista. PEF työpaikkaseuranta ei sovi ammattiastmaan noin 20%:lla sairastuneista, joten tutkimuksia on tärkeää jatkaa huolimatta kielteiseksi jääneestä PEF-työpaikkaseurannasta.  
• Tarvittaessa tehdään lähete (katso Taulukko 2) Työterveyslaitoksen Helsingin toimipisteeseen, keskussairaalaan keuhkopoliklinikalle (erityisesti, jos sairauden diagnoosin määrittämisessä on epäselvyyttä) tai keskussairaaloiden työlääketieteen poliklinikalle (erityisesti, jos altistumisen arvioinnissa on epäselvyyttä). Jos epäillään isosyanaattien, happoanhydridien tai entsyymien aiheuttamaa ammattiastmaa, potilas lähetetään suoraan Työterveyslaitoksen Helsingin toimipisteeseen. 
• Jatkotutkimuspaikassa selvitetään työssä tapahtunut altistuminen kattavasti, tehdään tarkat diagnostiset tutkimukset, selvitetään herkistyminen kattavasti mm ihopistokokeilla työstä tuotavilla aineilla ja tehdään tarvittaessa hengitysteiden spesifi altistuskoe, joka on varmin keino osoittaa ammattiastma (kuva 2).

Taulukko 2. Milloin on herkistymiseen liittyvää ammattiastmaa ja mitä tehtävä työ- tai perusterveydenhuollossa?

Kuva 2. Hengitysteiden spesifi inhalaatioaltistuskoe, jossa pölytetään vehnäjauhoa.

Hoito ja ennuste

• Suositellaan, että potilas ei altistu ammattiastman toteamisen jälkeen sairauden aiheuttajalle, sillä altistumisen jatkuessa astman ennuste on huonompi. Ellei potilaan työnantaja voi tarjota potilaalle työtä, jossa ei ole altistumista, käynnistetään ammatillinen kuntoutus.  
• Poikkeustapauksissa voi olla kuitenkin perusteltua tyytyä vähentämään merkittävästi altistumista astman aiheuttajalle. Esimerkiksi maanviljelijät jatkavat usein työssään käyttäen moottoroitua hengityssuojainta. Tällöin on tärkeää seurata potilasta säännöllisesti ja jos astman hallinta ei pysy hyvänä, käynnistää toimet potilaan altistumisen lopettamiseksi kokonaan. 
• Astmaa hoidetaan muutoin Käypä hoito -suosituksen mukaisesti. 
• Ammattiastma paranee harvoin täysin: ainoastaan noin yhdeltä kolmasosalta sairastuneista astmaoireet häviävät, ja kolmella neljäsosalla sairastuneista voidaan todeta seurannassa pysyvää hyperreaktiivisuutta. Sairauden varhainen toteaminen ja altistumisen keskeyttäminen parantavat ennustetta.

Ennaltaehkäisy

• Tärkein ammattiastman riskiä lisäävä tekijä on työpaikan ilmassa esiintyvän ammattiastman aiheuttajan suuri pitoisuus. Vähentämällä hengitysilman kautta tapahtuvaa altistumista voidaan ehkäistä uusia herkistymisiä ja ammattiastmaa.  
• Hengityksensuojainten käyttö ehkäisee herkistymisiä vähemmän kuin se, että työpaikan ilmassa olevan aiheuttajan pitoisuutta pienennetään.

Aiheuttajat

• Aiheuttajat ovat voimakkaasti hengitysteitä ärsyttäviä aineita, esimerkiksi kudosta syövyttäviä voimakkaita yhdisteitä (Katso Taulukko 3). 
• Riskialoja ovat prosessi- ja korjaustyöt sellu-, kemian-, metalli-, kaivos-, ja elintarviketeollisuudessa. Tapauksia on todettu myös rakennus- ja kuljetusalantyöntekijöillä sekä maanviljelijöillä, joilla aiheuttajana voi olla eläinten eritteistä peräisin oleva ammoniakki ja rikkivety tai endotoksiinit.  
• Äkillisen ärsytyksen aiheuttama astma (kutsuttu aiemmin nimellä RADS, reactive airway dysfunction syndrome) aiheutuu yksittäisestä altistumisesta suurelle pitoisuudelle ärsyttävää ainetta. Altistuminen tapahtuu usein tapaturmaisesti esimerkiksi prosessihäiriön tai kemikaalionnettomuuden yhteydessä tai altistuttaessa kemikaaleille poikkeuksellisesti esimerkiksi huolto- ja puhdistustöissä.  
• Toistuvan ärsytyksen aiheuttama astma johtuu useammasta kuin yhdestä altistumisesta voimakkaasti hengitysteitä ärsyttävälle aineelle.  Altistumistaso voi olla matalampi kuin äkillisen ärsytyksen aiheuttamassa astmassa, mutta pitoisuudet ovat kuitenkin lähellä kyseisen aineen haitalliseksi tunnettua pitoisuutta (HTP) tai sitä korkeampia asiantuntijan arvion tai mittaustulosten perustella.  Altistuminen on pitkäkestoisempaa, ja työssä saattaa esiintyä toistuvia altistumispiikkejä.  Altistuminen voi liittyä puutteellisiin työolosuhteisiin potilaan tavanomaisessa työssä tai toistuviin poikkeustilanteisiin.

Taulukko 3. Hengitysteitä voimakkaasti ärsyttäviä aineita, jotka voivat aiheuttaa korkeina pitoisuuksina astmaa.

Oireet

• Astmaoireiden alku on läheisessä ajallisessa yhteydessä altistumiseen: oireet voivat alkaa välittömästi tai viimeistään muutamien viikkojen kuluessa.  
• Yskä on usein hallitsevin oire ja lisäksi esiintyy rasituksen siedon alenemista, hengenahdistusta ja hengityksen vinkunaa. Ihon, silmien ja ylähengitysteiden ärsytysoireet ovat mahdollisia.  
• Ärsyttävät tekijät voivat vaikuttaa koko hengitysteihin ylähengitysteistä keuhkorakkuloihin saakka ja aiheuttaa astman lisäksi muitakin oireita (kuva 3).  Esimerkiksi toksinen pneumoniitti voi johtaa akuuttiin hengitysvajeeseen ja tehohoidon tarpeeseen.

Kuva 3. Hengitysteitä voimakkaasti ärsyttävien aineiden vaikutuksia hengitysteissä.  Kuva on julkaistu aikaisemmin Aikakauskirjassa (Lindström I, ym. Ärsytyksen aiheuttama astma. Duodecim 2014;130(20):2061–9.), kuva julkaistaan Aikakauskirja Duodecimin luvalla. 

Tutkimukset

• Ensimmäisissä hoitopaikoissa on tärkeää kirjata mahdollisimman yksityiskohtaisesti tiedot altistumistapahtumasta ja potilaan oireista sekä niiden ajallisesta ilmenemisestä. 
• Keuhkojen toimintakokeet (spirometria, histamiini/metakoliinikoe ja PEF-vuorokausiseuranta) suoritetaan viiveettä, vaikka tutkittavalle olisi jo aloitettu hengitettävä- tai tablettikortisonilääkitys. 
• PEF-työpaikkaseuranta ei kuulu ärsytyksen aiheuttaman astman diagnostisiin tutkimuksiin.  
• Toistuvan altistumisen aiheuttamassa astmassa, voidaan tehdä ensin astmatutkimukset ja arvioida sitten hoidon tarve.  
• Ammattitautiepäilyt lähetetään Työterveyslaitoksen Helsingin toimipisteeseen. Joskus on aiheellista arvioida altistumista ensin keskussairaaloiden työlääketieteen poliklinikalla tai tehdä diagnostisia tutkimuksia keuhkosairauksien poliklinikalla.
• Taulukossa 4 esitetään äkillisen ärsytyksen aiheuttaman astman diagnostiset kriteerit. 

Taulukko 4. Ärsytyksen aiheuttaman astman diagnostiset kriteerit.

Hoito ja ennuste

• Tapaturmatyyppisissä altistumistilanteissa voimakkaasti hengitysteitä ärsyttäville tekijöille altistunutta potilasta tulee seurata keuhkoreaktion kehittymisen varalta.  
• Hoitona käytetään välittömästi aloitettua hengitettävää kortikosteroidia sekä tarvittaessa systeemistä kortikosteroidia ja muuta astmalääkitystä. Astma jää usein pysyväksi ja sitä hoidetaan kuten astmaa yleensä. Joillakin potilailla esiintyy kurkunpään ärtyvyyttä, jolloin aerosolina annosteltavat lääkkeet voivat sopia paremmin kuin jauheet. 
• Tapaturmatilanteen aiheuttaman henkisen stressireaktion hoidosta on huolehdittava. 
• Potilaat voivat yleensä palata työhönsä oireiden rauhoituttua, jos työolosuhteet ovat kunnossa, astmaa hoidetaan ja seurataan hyvin. Jos työssä on edelleen altistumista hengitysteitä ärsyttäville aineille, astman hallinta ei ole tyydyttävä tai potilaan suorituskyky on rajoittunut, on syytä harkita työnkuvan muutosta tai ammatin vaihtoa.

Ennaltaehkäisy

• Äkillisen ärsytyksen aiheuttaman astman ehkäisemiseksi on lisättävä tietoisuutta riskiaineista ja niiden turvallisesta käsittelystä, sekä luotava työpaikoille ohjeita poikkeustilanteiden varalle. 
• Toistuvan ärsytyksen aiheuttaman astman ehkäisemisesi on tärkeää ymmärtää, ettei hengitysteitä ärsyttävien aineiden HTP- tasoja saa ylittää työpaikoilla hetkellisestikään. Mittauksia on tärkeää tehdä riskialoilla toistuvasti ja niiden perusteella on parannettava työolosuhteita sellaiseksi, ettei liiallista altistumista tapahdu.

Aiheuttajat

• Astmaa tai hengitystieoireita aiheuttavaa tekijää tai mekanismia ei tunneta, eikä syy-yhteyttä astman ja rakennusten kosteus- ja homevaurioiden välillä ole todettu. Kuitenkin suomalaisen käytännön mukaisesti kosteusvaurioituneessa rakennuksessa työskennellessä kehittynyt astma voidaan korvata ammattitautina tiettyjen kriteereiden täyttyessä.  
• Kosteus- ja homevaurioituneissa kodeissa asuvilla on arvioitu olevan noin puolitoistakertainen riski saada hengitystieoireita ja sairastua astmaan. 
• Ammattiastmaa on todettu eniten opettajilla ja opetusalan asiantuntijoilla, terveydenhuollon asiantuntijoilla ja työntekijöillä sekä hoivapalveluiden työntekijöillä.  

Oireet  

• Oireet ovat tyypillisiä astmaoireita, jotka helpottavat vapaapäivinä tai vapaajaksojen aikana.

Tutkimukset

• Työterveyshuollossa toteutetaan Käypä hoito -suosituksen mukaiset astman perusselvitykset: thorax rtg, spirometria ja bronkodilaatiokoe, PEF-vrk seuranta, PVK, B-eos ja tarvittaessa muut erotusdiagnostiset tutkimukset sekä PEF-työpaikkaseuranta.  
• Työterveyshuollolla on keskeinen asema sisäilmaselvitysten käynnistämisessä.  
• Kosteusvauriomikrobialtistumiseen liittyvän ammattiastman yhteys työhön osoitetaan PEF-työpaikkaseurannalla. Lisäksi kriteereihin kuuluvat merkittävän kosteusvauriomikrobeille altistumisen ja astman osoittaminen, ammattiastmalle tyypillinen taudinkuva ja muiden samanlaisia oireita aiheuttavien sairauksien sulkeminen pois. Astman täytyy olla kehittynyt henkilön työskennellessä kosteusvaurioituneissa tiloissa.  
•  IgE-välitteisen herkistymisen osoittaminen homeille tai spesifi inhalaatioaltistuskoe eivät kuulu ammattiastmatutkimuksiin.

Hoito ja ennuste

• Astmaa hoidetaan Käypä hoito -suosituksen mukaisesti. 
• Turhia viiveitä ammattiastman tunnistamisessa, toteamisessa ja korvauspäätöksissä on vältettävä, jolloin voidaan myös ehkäistä työhön paluun ennustetta heikentäviä pitkiä sairauslomia.  
• Todettaessa astman vaikeutuvan sisäilmaongelmaisissa tiloissa, on työterveyshuollon selvitettävä työpaikan mahdollisuudet työjärjestelyihin, kuten sisäilmaltaan parempilaatuisissa tiloissa työskentelyyn.